Perché Mad in Italy

MAD IN ITALY now joins the “MAD Family” to contribute to the diffusion of a critical and constructive approach to mental health, which highlights the often neglected principles of recovery and psycho-social context contributing to good emotional well-being and good quality of life. We are very thankful to Robert Whitaker and James Moore for the encouragement, precious suggestions and assistance regarding the conceptualization, development and rolling out of the MAD IN ITALY site.
Our core team members, in alphabetic order, are: Francesca Bagaglia, psychologist; Laura Guerra, pharmacologist; Marcello Maviglia, psychiatrist and specialist in addiction medicine. Our bio sketches are available under “About”, for those interested.
Although we come from different educational backgrounds and experiences, we share a critically constructive outlook towards the field of behavioral health. We hope to stimulate vivacious and provoking thoughts and exchanges among MAD IN ITALY members, visitors, and contributors.
From the inception it will be clear that we are opposed to the current biological narrowness dominating western psychiatry which has contributed to the marginalization of psychosocial planning and interventions under the misguided notion that pharmacologic treatments for emotional distress are, absolutely safe, reliable, cost-effective and based on undeniable scientific evidence (1, 2). In the same vein, we strongly believe that diagnoses in psychiatry do not indicate the presence of a disease, but rather the occurrence of emotional distress, which is steeped in social, cultural and spiritual aspects and therefore requires a fuller and larger narrative than the one based on the mere regulation of neurotransmitters (3).
Moreover, it is pivotal to emphasize that the dependence on the biological model has developed in a context of a progressive and profound weakening of the welfare system around the world, including Italy. The two trends act synergistically. In reality, by focusing on alleged biological brain malfunctioning, this model discourages the development of skills and of social networks so necessary for the personal process of recovery from emotional distress. In the same vein , it is arguable that the current reliance on psychiatric diagnosis psychotropic medications, inpatient treatment and involuntary commitment, has been kindled and sustained by the intersection of ideological and financial forces which are also responsible for the weakening of the social welfare system in promoting health and preventing sickness (4).
These dynamics have created a worldwide overpowering process of medicalization of the experience of emotional distress for all age groups, which gets morphed into symptoms and diagnosis during the medical encounter leading to therapies heavily reliant on medications (5, 6). Due to the globalization of health care models and practices, the shift towards the medicalization of emotional distress has been felt considerably in Italy, as well, during the last three decades (7).
In this context it is difficult to understand if the Italian mental health system, which currently shows a strong reliance on medications and hospital based psychiatric services, is gaining consciousness of this involution with concrete planning strategies on the territory, beyond the confines of workshops, conferences walls and publications on the subject. Unfortunately, the currently available information does not help developing a clear picture of its efficiency in meeting the needs of the community, due to gaps related to data collection, analysis, conflictual opinions and ideological views which are not unique to the Italian mental health system, but are, more or less, common to all the mental health systems in the world.Although during the last four decades since the implementation of the Mental Health Law number 180, there has been an expansion of mental health services and a degree of consolidation of community-based interventions, a critical look at the data and close attention to the concerns expressed by advocacy groups and consumers, strongly suggest that there are problematic gaps in the continuum of care, interfering with good outcomes, including good quality of life (8, 9). Expanding on these issues, the data highlight the reliance on pharmacology and inpatient treatments, the utilization of residential facilities for extended services, insufficient staffing level in acute settings, high variability in access to services and quality of care across the different regions (8, 9, 10).
The SIEP (Italian Society of Psychiatric Epidemiology) 2018 report, provides some pivotal data regarding utilization of services which are very relevant to understand issues related to quality of care: The overall non-planned readmission rate within 30 days for inpatient services is at a level of 17.7% and the outpatient follow up rate after discharge from inpatient treatment within 14 days is about 40% (10).These data are not very reassuring, as they suggest that the system is not focused in providing efficient community based treatment, as auspicated by the Italian mental health advocate and reformer Dr. Basaglia, the originator of the Law Number 180, which aimed at creating a community based mental health care system in which the individual with experience of emotional distress would play a central role in deciding the course of personal recovery (8, 9).
Actually, the data could be interpreted as failure of the concept of community based psychiatric care. As already stated, these gaps come along the overwhelming diffusion of the psychopharmacologic treatment. In fact, the statistics from AIFA (the Italian drug agency), show that circa 12 million Italians are taking psychiatric drugs.
Also, Italy ranks at the fourth place among European countries for number of prescriptions of psychotropic medications (11). In addition, a survey conducted in 2016 by the Mario Negri Institute of Pharmacological Research in Milan found that about four hundred thousand children and adolescents are treated each year for mental disorders by the Italian National Health Service and that between twenty and thirty thousand of them receive psychiatric drugs (12).
Moreover, the data on the utilization of psychiatric drugs in Italy are partial and should be read with caution, since they may represent a conservative estimate. In fact, they may not take into in account the number of psychiatric drugs obtained without formal prescriptions. Also, there are regional differences in the methodology of data collection which complicate the picture (12, 13). In the same context, the numbers, with all the reservations already expressed above, show substantial regional differences in the utilization of TSO (Involuntary treatment), not following necessarily the distribution of community based resources on the Italian peninsula. Statistics from 2016 show that in Sicily were executed almost 30 TSOs per 100,000 inhabitants, compared to a national average of 16 per 100,000. Also, Puglia, Sardinia, Calabria and, surprisingly, Emilia-Romagna showed percentage above average (14). In reality, an analysis comparing the reason for regional differences for the rate of utilization of TSO is extremely challenging as the sequence of events leading to an episode are complex and include availability of resources, ideological, sociological and cultural factors conspiring to higher or lower utilization rates.
Another pivotal aspect in the comprehension of the full picture, is the suicide rate which is recently reported to be around 7 cases per 100,000, with expectable regional differences. Most of the suicide completion are carried out by men (the ratio is 3 to 1 compared to women), between the 45 and 50 age range. However, there are many cases among adolescents and seniors. Suicide rates have been on the rise in recent years, especially in the age range between 24 and 65, probably because of issues related to the economy. It is the second cause of death among young people (15). These data are pretty consistent with global trends, with the due differences and exceptions.
It is worthwhile to observe again, that the utilization of these data towards cogent planning would require ongoing analysis, reflections and discussions among expert, providers and individuals with “lived experience” from the different areas and regions of Italy .As far as the author knows, granting that there are frequent forums across the Italian peninsula focusing on mental health issues, there is not a specific venue for this purpose. For instance, although it is clear that an individual in psychological distress has less mental health resources at her/his disposal in Palermo than in Trento, the information currently available does not indicate with certainty that this variance translates in significantly different outcomes.
Paraphrasing Gisella Trincas, national president of UNASAM (National Union of Associations for Mental Health), the real problem with the Italian mental health system is the lack of continuity of care, the absence or scarcity of treatment paths and lack of integration in the delivery of care (16).In the same vein, recovery approaches emphasizing the importance of “lived experience”, social determinant of health, cultural issues including the emotional health of immigrants, who are exposed to overwhelming traumatic experiences, do not seem to find a proper and definite place in the daily clinical practice and mental health system yet, although they are addressed during interviews, talks, conferences, as already stated for the other pivotal mental health themes. It is worthwhile to stress that the term recovery applies to those individuals who have experienced emotional distress and strive for a meaningful and rewarding existence in which autonomy, dignity and quality of life play an essential role (17).
One of the essential assets to a proper process of recovery is the assistance provided by peer specialists, individuals with history of emotional distress, who have acquired the skills to manage it and are willing to assist others with their process of recovery (18). Even though Italy has, without a doubt, a respectable tradition regarding the conceptualization and the promotion of recovery based systems of care (e.g. the principles stated by Basaglia and his team), these have found scattered implementations across the territory, with the exception of some innovative initiatives in several communities where the principles of recovery and the role of the peer specialists find serious consideration for inclusion in the therapeutic milieu (18, 19, 20).
Another positive development in the area of recovery is the ongoing project regarding the “Open Dialogue intervention” aiming at adapting the Finnish Open Dialogue model to the cultural and social and cultural reality of the Italian mental health system. The project which began in March 2015, involves eight Italian mental health departments from six different cities in Italy (Savona, Turin, Trieste, Modena, Rome and Catania) (21). The focus of the project is essentially the treatment of psychiatric crises thru the prompt and constructive involvement of the family and social networks which will assist the individual in developing recovery tools to overcome difficulties interfering with the resolution of the crisis and progress in the path of recovery. It will be interesting to see, in case the project will show positive outcomes, how the intervention will be integrated in the delivery of mental health services.
In summary, at the present, although these issues are discussed in multiple venues, a clear shift from a biological and hospital based model to a community based system is not happening, although the path was paved a long time ago. In this this context, the Italian mental health system, like the majority of them around the world, struggles with accepting a model based on principles of Recovery, which highlights individual and communal mental health needs, social determinants of emotional distress, integration of physical and psychological care and quality of life. As it can be inferred from what has just been said, we will address on MAD IN ITALY critical issues interfering with the shift to a community based – recovery system of care. In our efforts in conducting an honest and transparent alternative scientific discourse, we will post and publish material and information grounded on reliable evidence. This includes qualitative and practice based evidence reports and studies, which highlight the knowledge developed, refined, and implemented in a variety of real-world settings as opposed to the artificial venues in the context of randomized clinical trials (22).
Needless to say, I am referring to the huge role played by the social, cultural, economic, ideological, and political contexts in the development and persistence of emotional distress (23). In this framework we will emphasize the role of “lived experience” and the testimony of people who live and face daily the reality of emotional distress as a valid and reliable form of practice- based knowledge (24).
In conclusion, while understanding that solving the issues of any mental health system is a monumental task, we see the role of MAD IN ITALY as part of constructive dialogue helping the reader to address the experience of emotional distress contextually and, hopefully, to generate debates and initiatives which can stimulate real change. In this perspective, we will welcome posts, articles, blogs, feedback and criticism relevant to the functioning and/or malfunctioning of the Italian Mental Health system. THANKS!

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MAD IN ITALY si unisce ora alla “MAD Family” per contribuire alla diffusione di un approccio critico e costruttivo alla salute mentale, che evidenzi i principi, spesso trascurati, del recovery e del contesto psicosociale  così determinanti per una buona qualità della vita. Siamo molto grati a Robert Whitaker e James Moore per l’incoraggiamento, i preziosi suggerimenti e l’assistenza per quanto riguarda la concettualizzazione, lo sviluppo e il lancio del sito MAD IN ITALY.
Il nostro team è costituito dai seguenti membri in ordine alfabetico: Francesca Bagaglia, psicologa; Laura Guerra, farmacologa; Marcello Maviglia, psichiatra e specialista in tossicodipendenza. I nostri curricula vitae sono disponibili sotto “About”, per coloro che siano interessati.
Anche se le nostre rispettive esperienze di formazione professionale e di vita, in generale, sono alquanto diverse, condividiamo una prospettiva critica e costruttiva, al tempo stesso, per quanto riguarda i problemi della salute mentale. Speriamo sinceramente che questa sia la base per stimolare interventi, pensieri e scambi interessanti e intellettualmente vivaci tra membri, visitatori e collaboratori di MAD IN ITALY.
Fin dall’inizio, sarà chiaro che siamo contrari dalle pesanti limitazioni dell’approccio biologico che domina la psichiatria occidentale e che ha contribuito a marginalizzare la pianificazione degli interventi psicosociali, sposando la nozione erronea che i trattamenti farmacologi per il disagio emotivo siano assolutamente sicuri, affidabili, economicamente vantaggiosi e validati da innegabili evidenze scientifiche (1,2). Nella stessa ottica, crediamo fermamente che le diagnosi in psichiatria non indichino la presenza di una malattia, ma piuttosto il verificarsi di un disagio emotivo, che è tipicamente impregnato di aspetti sociali, culturali e spirituali e quindi richiede una narrativa più ampia ed articolata di quella basata sulla mera regolazione del meccanismo d’azione dei neurotrasmettitori (3).
Inoltre, è fondamentale sottolineare che questa dipendenza dal modello biologico si è sviluppata in un contesto di progressivo e profondo indebolimento del sistema di welfare in tutto il mondo, compresa l’Italia. Ed in realtà, le due tendenze agiscono sinergicamente. Infatti, concentrandosi sul presunto malfunzionamento biologico del cervello, questo modello scoraggia lo sviluppo delle capacità di recovery, di sviluppo e di sostenimento della rete di supporto sociale, così necessaria al processo personale di recovery dal disagio emotivo.
Nella stessa ottica, è discutibile che l’attuale affidamento su diagnosi psichiatrica, psicofarmaci, degenza ospedaliera e trattamento forzato, sia stato promosso e sostenuto dalla sinergia di forze ideologiche e finanziarie che sono allo stesso tempo responsabili dell’indebolimento del ruolo del sistema di previdenza sociale nella promozione della salute e della prevenzione delle malattie (4).
Queste dinamiche hanno creato in tutto il mondo un processo di medicalizzazione dell’esperienza di disagio emotivo per tutte le fasce di età, che viene codificato in sintomi e diagnosi durante l’intervento clinico che propone terapie fortemente condizionate da trattamenti di natura farmacologica (5, 6).
A causa della globalizzazione dei modelli e delle pratiche sanitarie, lo spostamento verso la medicalizzazione del disagio emotivo si è sentito considerevolmente anche in Italia, nel corso degli ultimi trent’anni (7).
In questo contesto è difficile capire se il sistema di salute mentale italiano, che attualmente, come già indicato, si basa per gran parte su trattamenti farmacologici e ospedalieri, abbia acquisito consapevolezza di questa involuzione e di conseguenza stia sviluppando strategie concrete di pianificazione sul territorio, al di là delle retoriche, anche se ben articolate e in buona fede, dei workshop, conferenze e pubblicazioni sul tema. Sfortunatamente, le informazioni attualmente disponibili, non aiutano a sviluppare un quadro chiaro dell’efficienza del sistema della salute mentale nel soddisfare le esigenze della comunità, a causa di lacune legate alla raccolta dei dati, all’analisi dei dati, ai pareri conflittuali e alle opinioni ideologiche che non riguardano solamente il sistema di salute mentale italiano, ma sono, più o meno, comuni alla maggioranza dei sistemi di salute mentale del mondo intero.
Anche se negli ultimi quattro decenni dall’attuazione della legge sulla salute mentale numero 180 c’è stata un’espansione dei servizi di salute mentale e un certo sforzo di consolidamento degli interventi a livello ambulatoriale e comunitario, uno sguardo critico ai dati e ai commenti espressi da numerosi gruppi di utenti indica la presenza di lacune problematiche riguardo la continuità del percorso terapeutico, che viene spesso presentato come frammentario, non soddisfacendo così i bisogni degli utenti e soprattutto, non contribuendo a una buona qualità della vita (8, 9). Ampliando il discorso su questi temi, i dati evidenziano in maniera chiara una spiccata prevalenza di trattamenti farmacologici, di ricoveri ospedalieri, dell’utilizzazione di strutture residenziali per trattamenti di lunga durata, del livello insufficiente dell’organico negli ambienti ospedalieri, dell’elevata variabilità all’accesso alle cure sanitarie e della qualità delle stesse tra le diverse regioni (8, 9, 10).
Il report 2018 della SIEP (Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica) fornisce alcuni dati cardine relativi all’utilizzo dei servizi, molto utili per comprendere i problemi legati alla qualità dei servizi: il tasso di riammissioni non pianificate entro trenta giorni negli ospedali è a un livello complessivo del 17,7%, e il “follow-up” per le cure psichiatriche ambulatoriali, dopo la dimissione dall’ospedale, entro quattordici giorni è del 40% circa (10).
Questi dati non sono molto rassicuranti, in quanto suggeriscono che il sistema non si concentra su di un trattamento efficiente a livello ambulatoriale e comunitario, come auspicato dal sostenitore e riformatore italiano per la salute mentale Dr. Basaglia, ideatore della legge 180, che mirava a creare un sistema di salute mentale centrato primariamente sul reinserimento dell’individuo nella comunità ed in cui avrebbe assunto un ruolo centrale riguardo la scelta di un corso di recovery personale (8, 9).
In realtà i dati potrebbero essere interpretati come un fallimento del concetto di assistenza psichiatrica di questo tipo. Come già detto, queste lacune derivano in parte dalla travolgente diffusione del trattamento psicofarmacologico. I dati di AIFA (l’Agenzia Italiana del Farmaco) dimostrano che circa 12 milioni italiani stanno assumendo psicofarmaci. Inoltre, l’Italia si colloca al quarto posto tra i paesi europei per il numero di prescrizioni di psicofarmaci (11).
Per di più, un sondaggio condotto nel 2016 dall’Istituto di ricerca farmacologica Mario Negri di Milano, ha rilevato che circa 400.000 bambini e adolescenti vengono trattati ogni anno per disturbi mentali dal Servizio Sanitario Nazionale italiano e che 20-30000 di loro assumono psicofarmaci (12).
Bisogna osservare, inoltre, che i dati sull’utilizzazione degli psicofarmaci in Italia sono incompleti e perciò possono rappresentare una stima totale alquanto conservativa e che richiede una certa cautela di analisi. Infatti, potrebbero non includere il numero di psicofarmaci ottenuti senza prescrizione regolare. Inoltre, le differenze regionali nella metodologia della raccolta dei dati complicano il quadro (12, 13).
Nello stesso contesto, i dati della utilizzazione del TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio), con tutte le riserve già espresse, mostrano notevoli differenze regionali, non seguendo necessariamente la distribuzione delle risorse sanitarie sul territorio. I dati del 2016 dimostrano che in Sicilia sono stati eseguiti quasi 30 TSO per 100.000 abitanti, rispetto ad una media nazionale di 16 per 100.000. Inoltre, la Puglia, la Sardegna, la Calabria e, sorprendentemente, l’Emilia-Romagna hanno mostrato una percentuale superiore alla media (14). In realtà, un’analisi che confronta le cause delle differenze regionali responsabili per le variazioni nel tasso di utilizzo del TSO è molto complessa in quanto la sequenza di eventi che conducono all’intervento è estremamente complessa ed include diversi aspetti come la disponibilità di risorse, fattori ideologici, sociologici e culturali, in relazione sia a tassi di utilizzo più alti che più bassi.
Un altro aspetto essenziale nella comprensione del quadro completo è il tasso di suicidi, recentemente segnalato pari a circa 7 casi per 100.000, con le prevedibili differenze regionali. La maggior parte dei suicidi viene portato a termine da uomini (il rapporto è di 1 a 3 rispetto alle donne), nella fascia di età che va dai 45 ai 50 anni. Tuttavia, molti casi riguardano anche gli adolescenti e gli anziani. I tassi di suicidio sono in aumento negli ultimi anni, soprattutto nella fascia di età tra 24 e 65, probabilmente a causa di problemi legati a ragioni economiche. Il suicidio è diventato la seconda causa di morte tra i giovani (15). Questi dati sono abbastanza coerenti con le tendenze globali, con le dovute differenze ed eccezioni.
Inoltre, vale la pena osservare che l’utilizzo di statistiche per una valida e oculata pianificazione richiederebbe analisi, riflessioni e discussioni tra esperti, operatori ed i cosiddetti “esperti per esperienza” delle diverse aree e regioni di Italia. Per quanto si capisce da diverse fonti di informazione sull’argomento, e tenendo in considerazione che questi temi sono spesso il soggetto di discussione tra gli addetti ai lavori, è in realtà difficile capire se esiste veramente un tale dialogo in cui si sviluppi un piano coeso di interventi sul territorio.
Per esempio, anche se è chiaro che un individuo in disagio psichico ha meno risorse a disposizione a Palermo che a Trento, i dati a nostra disposizione non indicano con certezza che questa differenza si traduce in risultati significativamente diversi.
Parafrasando Gisella Trincas, presidente nazionale dell’UNASAM (Unione Nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale), il vero problema che riguarda il sistema di salute mentale italiano è la mancanza della continuità di cura, l’assenza o la scarsità di percorsi coordinati e integrati degli interventi sanitari (16).
Nella stessa ottica, approcci di recovery che sottolineano l’importanza dell’”esperienza vissuta”, dei determinanti sociali della salute, degli aspetti culturali, tra cui la salute mentale degli immigrati, che sono esposti a massacranti esperienze traumatiche, non sembrano trovare un posto sicuro sia nella pratica clinica quotidiana che nel sistema di salute mentale, anche se sono affrontati durante interviste, colloqui, conferenze, come già indicato per gli altri temi cardine di salute mentale. Vale la pena sottolineare che il termine recovery si applica a quegli individui che hanno sperimentato il disagio emotivo e si sforzano di condurre un’esistenza dignitosa e gratificante in cui l’autonomia, la dignità e la qualità della vita giocano un ruolo essenziale (17).
Una grande risorsa per un corretto processo di recovery è l’assistenza fornita dai peer specialists (specialisti alla pari), individui con storia di disagio emotivo, che hanno acquisito le competenze per gestirlo e sono disposti ad assistere gli altri nel loro corso di recovery (18).
Anche se l’Italia ha, senza dubbio, una tradizione rispettabile per quanto riguarda la concettualizzazione e la promozione di sistemi di cura basati sul recovery (ad esempio i principi enunciati da Basaglia e dai suoi collaboratori), questi hanno trovato un’applicazione disomogenea sul territorio, dove spiccano alcune iniziative innovative in diverse comunità in cui i principi del recovery ed il ruolo dei peer specialists trovano seria considerazione per essere inclusi nell’approccio terapeutico (18, 19, 20).
Un altro sviluppo positivo nel campo del recovery è il progetto in corso riguardante la modalità conosciuta come “Dialogo Aperto” finlandese volto ad adattarlo alla realtà culturale e sociale del sistema sanitario italiano. Il progetto, iniziato nel marzo 2015, coinvolge otto dipartimenti italiani di salute mentale di sei diverse città italiane (Savona, Torino, Trieste, Modena, Roma e Catania) (21). Il punto cardine del progetto è il trattamento delle crisi psichiatriche attraverso il rapido e costruttivo coinvolgimento della famiglia e della rete sociale, che aiuterà l’individuo a sviluppare i meccanismi di gestione del disagio essenziali per superare le difficoltà che interferiscono con la risoluzione della crisi e dei progressi nel percorso di recovery. Sarà interessante vedere, nel caso in cui il progetto mostrerà risultati positivi, se e come verrà integrato nel contesto del servizio di salute mentale italiano.
Quindi, in sintesi, anche se questi temi sono discussi in più sedi, un chiaro passaggio da un modello biologico / ospedaliero a un sistema più comunitario non si sta verificando, anche se il percorso è stato delineato già da molto tempo. In questo stesso contesto, il sistema di salute mentale italiano, come del resto quelli di altri paesi, trova difficoltà a integrare nel suo ambito i principi di recovery che mettano in primo piano i bisogni e le esigenze della salute mentale sia individuale che collettiva, i determinanti sociali del disagio emotivo, l’importanza dell’integrazione dell’assistenza fisica e psicologica e della qualità della vita.
Come si può dedurre da quanto detto, MAD IN ITALY affronterà i punti più critici e salienti che interferiscono con lo sviluppo di un sistema di assistenza basato sull’importanza del concetto dell’inserimento e reinserimento dell’individuo nel tessuto sociale. A tale scopo, per condurre un discorso scientifico alternativo onesto e trasparente, pubblicheremo materiale e informazioni fondati su evidenze attendibili. Queste includeranno pubblicazioni e studi qualitativi basati su evidenze derivanti dall’esperienza individuale e di gruppo, che pertanto evidenziano conoscenze sviluppate, perfezionate e implementate nelle realtà della vita quotidiana, e non nel contesto artificiale degli studi clinici randomizzati (22).Ovviamente, mi riferisco all’enorme ruolo svolto dai contesti sociali, culturali, economici, ideologici e politici nello sviluppo e nella cronicità del disagio emotivo (23). In questo contesto sottolineo ancora il ruolo degli “esperti per esperienza” e la testimonianza di persone che vivono e affrontano quotidianamente la realtà del disagio emotivo come una valida e affidabile forma di conoscenza basata sull’esperienza del disagio emotivo (24).In conclusione, pur comprendendo che risolvere i problemi di qualsiasi sistema di salute mentale sia pressoché impossibile, MAD IN ITALY vuole inserirsi nel contesto di un dialogo costruttivo sui problemi del sistema della salute mentale in Italia, aiutando il lettore a considerare il disagio emotivo in un contesto socio-economico-culturale, con lo scopo di generare dibattiti ed iniziative verso cambiamenti reali. In questa prospettiva, accoglieremo post, articoli, Blogs, feedback e critiche riguardo le efficienze e le fallacità del sistema italiano di salute mentale.