Dr. Miriam Gandolfi
Psicologa psicoterapeuta
Bolzano/Trento
www.officinadelpensiero.eu
0471/261719
Solo sapendo dove si è si può essere dove si vuole” (M. Spitzer). Ovvero: senza una mappa non si va lontano
Il testo che segue è l’intervento effettuato al secondo incontro formale del gruppo IIPDW Italia (Istituto Internazionale per la sospensione degli Psicofarmaci) (10 giugno 2023, Milano), il primo dopo la sua costituzione avvenuta il 18 gennaio 2020 e dopo la pandemia di Covid-19. Tema della giornata era come affrontare il problema della deprescrizione o riduzione della prassi della prescrizione degli psicofarmaci e come l’uso delle pratiche dialogiche possa essere utile al fine di raggiungere tale scopo.
L’intervento di Miriam Gandolfi pone come necessaria una riflessione sul rapporto ineludibile e consapevole tra teoria della mente e della sofferenza psichica scelta e strategie e tecniche utilizzate per affrontare quest’ultima.
Ringrazio Giuseppe Tibaldi e gli organizzatori per questo spazio dedicato alla riflessione sugli aspetti teorici del nostro agire; motivo per cui, nel gennaio 2020 momento della costituzione di questo gruppo, ho accettato l’invito a parteciparvi.
Chiarisco la mia posizione verso gli psicofarmaci: da psicologa psicoterapeuta, non essendo di mia competenza gli aspetti farmacologici, confido che lo psichiatra o neuropsichiatra infantile di turno, con cui mi trovo a condividere il percorso di vita del paziente, oltre ad essere competente in materia sappia attenersi al principio etico che tutti ci vincola del “primo non nuocere”. In seconda battuta, che sia interessato a confrontarsi sul significato da attribuire alla sofferenza delle persone. Questo ultimo aspetto è da tempo pressoché sparito.
Secondo la teoria della complessità, da me scelta, l’assunzione, la gestione, la sospensione o l’interruzione del farmaco sono informazioni al pari di ogni altro accadimanto che riguarda la persona sofferente e il suo sistema famigliare. Ovvero: da quando lo assume, dove e come viene assunto, in quali momenti della giornata, con la collaborazione o sotto il controllo di chi, e mentre ciò avviene come e quali membri del suo sistema di vita sono coinvolti nel suo problema. Ciò che accade intorno al farmaco è un’informazione che permette di capire il modo, di queste persone, di assegnare significato al mondo ed affrontarlo, incluso il significato attribuito al medico prescrittore e alla psicoterapia.
Se vogliamo evitare che lo psichiatra/medico prescrittore ristagni nella pratica dello speziale e lo psicologo si limiti a giocare al piccolo neurologo e allo psicopedagogista, ritengo necessario riprendere il cammino che pone le discipline psy in conversazione/discussione/confronto con lo sviluppo del pensiero scientifico. Altra cosa di cui sento la mancanza ormai da una ventina d’anni.
Infatti dopo che ogni scuola di psicoterapia ha raggiunto il suo status di accreditata al MIUR, è cessata ogni forma di confronto teorico tra scuole di pensiero, che consentisse di procedere nell’impresa di costruire nuova conoscenza, come invece avviene nelle altre discipline scientifiche.
Mi riferisco alla scienza, intesa come rispetto del metodo scientifico per indagare e aumentare la comprensione dei fenomeni di cui si occupa, senza mettere tra parentesi le domande che la distinguono da altri ambiti: in particolare quello economico e quello del controllo sociale; ovvero a favore di chi mettiamo a disposizione il frutto del nostro lavoro intellettuale e coltivare lo studio degli effetti a lungo termine del nostro agire.
Questo il motivo del mio interesse per lo studio di tutte le teorie sulla mente e sulla psicopatologia e il senso del mio contributo: le tecniche di intervento possono essere molte, ma perché l’intervento possa definirsi scientifico, cioè efficace ed etico, è indispensabile partire dal controllo del metodo. Quello deve essere uguale qualunque sia la teoria e la tecnica scelta.
Questo significa:
1 – partire dai dati sul fenomeno che si intende studiare/comprendere
2 – scegliere la teoria, cioè le premesse, con cui si intende analizzare il fenomeno
3 – formulare un’ipotesi esplicativa
4 – scegliere e costruire interventi/strumenti coerenti con le premesse
5 – verificarne gli esiti.
Per restare nel tempo a mia disposizione procederò limitandomi a stimoli di riflessione con i quali spero potremo confrontarci.
1- I dati: prendo ad esempio un quadro clinico/diagnostico, che conosco bene, oggetto di un mio lavoro di ricerca, che verrà pubblicata a settembre da Giovanni Fioriti; riguarda i Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA).
Nel 2010/2011 (anno di emanazione della legge n.170/2010) vi era lo 0,9% (64.227) degli studenti con una diagnosi DSA; nel 2020/2021, la percentuale passa al 5,4% (326.548), con un incremento quindi del 408,4%, a fronte di una diminuzione nello stesso periodo dell’8,9% della popolazione studentesca considerata di scuola primaria e secondaria (dati del ministero dell’istruzione). Come sappiano, i DSA sono stimati in comorbilità al 90% con l’ADHD.
Nel 2003 la stima dei bambini con diagnosi di ADHD era intorno al 1%, (circa 75.000 bambini), nel 2018 le stime sono arrivate a valori tra il 3% e il 6% circa dei bambini e ragazzi.
Dopo il 2013, con i nuovi criteri diagnostici del DSM-5, l’incidenza è stimata in aumento ulteriore dal 10 – 20% della popolazione infantile e adolescenziale, interessando circa 2 milioni di bambini in rapido aumento, ed è prevista anche per gli adulti. Sempre più frequentemente nella popolazione scolastica primaria la diagnosi di DSA è associata a quella di disturbo oppositivo-provocatorio e di autismo.
Almeno il 50% di questi minorenni accederanno alla carriera psichiatrica. I dati epidemiologici a sostegno di questa affermazione sono emersi nel corso della ricerca, condotta con il mio gruppo nel periodo fine 2017 – marzo 2020.
2- La teoria di riferimento.
Per spiegare i dati è necessario scegliere una teoria di riferimento. Non è sufficiente accontentarsi del rilevamento statistico di un fenomeno. La scienza è chiamata a spiegarne le ragioni e per questo motivo è necessario procedere nel secondo passo del metodo: scegliere una teoria con cui spiegare il fenomeno.
Quando Gregory Bateson fu chiamato ad insegnare ai futuri psichiatri, fece una scoperta inquietante: “Agli psichiatri presentai una sfida sotto forma di un piccolo questionario … visto che sarebbero diventati dottori (medici) dell’anima umana pensai dovessero imparare a muoversi … nei due campi dove si dibattevano le annose questioni , (cioè l’idea idea di uomo N.d.R.) … con le idee principali tanto della religione quanto della scienza” (Mente e Natura (1979) 1984, p.19) che appunto si differenziano non per il quesito ma per il metodo. Egli realizzò che essi non erano consapevoli di agire secondo una teoria della mente, di salute e di malattia del comportamento. Che senza accorgersene si riferivano a quella della medicina meccanicistica tradizionale occidentale, come per ogni altra malattia del corpo.
Io sto verificando che la stessa cosa succede ora anche per gli psicologi, magari ricercatori universitari, che si dichiarano “fieri di essere ateorici”. Questo deve interrogarci sul ruolo delle nostre università e sullo stato di salute delle discipline psy.
Infatti senza una teoria/mappa si procede alla cieca e la miglior tecnica può essere inutile o dannosa: se non si sa dove si è non si può essere dove si vuole.
3- L’ipotesi esplicativa attuale.
L’attuale approccio Consensus Conference si spiega i problemi di comportamento secondo la premessa della scienza classica quantitativa che vede il trionfo dell’ingegneria della macchina mente. Si veda la bacheca esposta al MUSE di Trento che mostra un calco di cervello umano, la cui didascalia recita:
“La mente è il cervello. La nostra identità, i nostri pensieri e il nostro comportamento sono il prodotto del cervello. Il cervello è una macchina elettrochimica straordinariamente complessa. È un organo costruito in base alle istruzioni del nostro DNA ma continuamente riplasmato dalle esperienze della vita. Grazie al nostro cervello dunque ciascuno di noi è un mix unico di natura e di cultura”.
Non ho il tempo per affrontare l’uso improprio che si fa di una teoria importantissima, come quella evoluzionista di Darwin, che ha il merito di avvicinare l’uomo a tutti gli altri esseri viventi.
Come si vede il comportamento viene spiegato o come correlato neurologico minimo (C. Koch), ovvero un singolo ingranaggio specifico disfunzionante o come il “fenotipo”, ovvero espressione diretta di uno o più geni. In particolare per quanto riguarda i DSA ricordo che Giorgio Vallortigara ipotizza addirittura il “gene del numero” per spiegare la discalculia, e ricerche recentissime divulgate anche su quotidiani accreditano la suggestione dell’origine genetica dei DSA:
“Dislessia: identificati 42 geni ‘colpevoli’ del disturbo. Più vicina la diagnosi precoce.
«Per la prima volta sono stati identificati i geni legati alla dislessia: il “disturbo della lettura”, che colpisce 1 bambino su 10. “Conoscere i geni candidati per la dislessia ci consentirà di svolgere screening precocemente nei bambini e nelle bambine, soprattutto in quelli più a rischio (i bambini figli di genitori con dislessia)”, spiega la dottoressa Deny Menghini, Psicologa e Psicoterapeuta presso l’Unità Operativa Complessa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, dir. Sanitario Stefano Vicari.»” (La Repubblica, 30 ottobre 22).
E ancora:
“Trovato il gene che causa l’autismo. «In realtà molte centinaia di geni sono coinvolti, ne è stato identificato un altro che correla». Prof. Giovanni Battista Ferrero- pediatra, Università di Torino: «siamo solo all’inizio, non dobbiamo alimentare false speranze, la strada è ancora lunga»… «il sogno è di trovare dei farmaci ma ci vorranno decenni»” (Leonardo, 13 gennaio 2023).
Parlo di suggestioni, perché queste sono ipotesi legate alla teoria di mente/cervello/macchina, non sono dati dimostrati, soprattutto al momento non ci hanno aiutato a risolvere il problema, anzi. Senza considerare l’enorme quantità di possibili combinazioni tra geni (miliardi di miliardi!). Ma esse certamente contribuiscono ad orientare la percezione delle persone e a dare consenso a questa teoria, che richiede ingenti finanziamenti di ricerca, comunque finalizzata al trattamento farmacologico.
È sempre sulla stessa premessa meccanicista e determinista (una causa unica e lineare certa), che la malattia psichica/o “comportamento inatteso” viene considerata biologica come ogni altra malattia del corpo, basta trovare il pezzetto di macchina rotto. Si giunge così al quarto punto.
4 – Il trattamento.
Coerentemente con questa premessa teorica si pensa che si possa trattare i problemi di sofferenza psichica con interventi educativi, con buon esercizio fisico o con gli Omega 3.
(dal documento ‘Ansie e Depressione”, Consensus Conference, luglio 2022 del Ministero della Salute.) Che prosegue testualmente:
Con “prodotti editoriali di self-help disponibili sul mercato… e-book appositamente costruiti” o tramite la “pubblicazione di strumenti di auto-valutazione liberamente utilizzabili e di veri e propri programmi di intervento informatizzati e interattivi, tramite i quali gli utenti possano prendere consapevolezza dei propri problemi, valutarne la gravità e costruirsi un percorso di auto-trattamento guidato”. Fino al “possibile impiego di terapie somatiche, come l’ECT (terapia elettroconvulsiva), la TMS (stimolazione transcranica) e la stimolazione del nervo-vagale, da implementare con cautela laddove le precedenti terapie descritte non abbiano avuto gli effetti desiderati”.
Ho messo in grassetto quel passaggio perché evidenzia come il problema è considerato squisitamente personale e individuale.
Forse qualcuno dei presenti ricorda che le mie perplessità su questo testo, segnalate al gruppo IIPDW, hanno suscitato l’irritazione nel dottor Angelo Barbato dell’Istituto Mario Negri. Mi spiace non si sia proceduto in un dibattito e il mio intervento oggi ha anche lo scopo di riproporlo.
Tra l’altro anche questo documento riporta lo stesso problema del continuo incremento di diagnosi segnalato per i DSA, ADHD e autismo, ma relativo ad ansia e depressione.
Proseguendo nel mio intento di analizzare la coerenza tra teoria scelta e metodo utilizzato, ecco come si pensa, secondo quella organicista, di affinare un metodo diagnostico che deve essere “oggettivo” cioè senza nessun “inquinamento” da parte dell’osservatore. Come è necessario che sia se, ad esempio si deve analizzare un campione di sangue, o osservare una TAC. In questi casi non ci devono essere contaminazioni esterne. Vediamo dunque cosa viene proposto come ultima novità (vedi foto del catalogo dei test psicodiagnostici, Giunti 2023):
“grazie all’uso di speciali occhiali VR (Realtà Virtuale, quelli usati per i video giochi di ultima generazione N.d.R.) permette la valutazione di numerosi indicatori comportamentali, in assenza di bias culturali, con una validità ecologica: esperienze di vita reale simulate in realtà virtuale”.
Devo tornare sul termine suggestione in primis per l’abuso del termine “ecologica”, in suo nome si può commercializzare qualunque prodotto, indipendentemente dalla sua utilità o dannosità. Ma soprattutto per tornare al quesito iniziale “cosa pensiamo sia un uomo?”, “come ci spieghiamo il suo comportamento e la sua sofferenza?”, davvero crediamo in una scienza che lo vede e lo vuole sradicato dalla sua storia micro e macro culturale e lo riduce ad un grumo di cellule in reazione biochimica?
Comunque è sulla base di questa idea/teoria di cos’è un uomo e il suo comportamento che l’intervento consiste nell’agire a livello bio-chimico del cervello, della ricerca genetica, con “protesizzazione” attraverso mezzi compensativi tecnologici esterni e interni al corpo controllati dall’AI, con leggi di tutela per ogni categoria di “malattia”, con terapia farmacologica e con interventi istituzionali come controllo/contenimento dei sintomi interferenti con la normalità. La terapia cognitivo- comportamentale, che condivide questa teoria di mente e di analisi e modificazione del comportamento, è ufficialmente considerata il modello evidence-based su cui valutare altre forme di psicoterapia, se scelte dal paziente.
Anche in questa giornata è emersa la sorpresa di Giuseppe Tibaldi stesso, e di altri Colleghi psichiatri, circa il fatto che siano psicologi ad inviare loro i pazienti, perché vengano prescritti gli psicofarmaci. Ma ciò è assolutamente in linea con la premessa, appena illustrata e condivisa da Colleghi con questa formazione, che non riuscendo a controllare/educare i pazienti alla collaborazione li inviano per un controllo magico esterno, che agisca al di là della comprensione del problema. La sorpresa dei Colleghi psichiatri dimostra come l’osservazione della mancanza di consapevolezza circa che teoria di mente è alla base degli interventi (vedi citazione di Bateson) è tutt’ora valida.
5 – L’ultimo passo a completamento del controllo del metodo si riferisce alla verifica dei risultati.
Ad oggi assistiamo all’incremento esponenziale dei problemi ed espansione a livello globale sul pianeta, ma non disponiamo di spiegazioni del fenomeno che ci consentano di interromperlo. Vedi l’esortazione del professor Ferrero.
Per questo c’è la necessità di cambiare non solo teoria ma paradigma, ovvero le premesse con cui si concepisce lo studio del comportamento umano e il funzionamento psicologico in generale.
Questa la mia proposta qui oggi: propongo di considerare e poter discutere esplicitamente sulla Teoria della mente secondo il paradigma della complessità. Questo comporta di conoscere i profondi cambiamenti introdotti dalle teorie della complessità che hanno modificato radicalmente le discipline che studiano i sistemi viventi, il concetto di salute e patologia e dunque il come affrontarli. Quindi di riflettere e dibattere su quali premesse sostengono ogni tipo di intervento tecnico:
“L’importante è che, giusta o sbagliata, questa epistemologia sarà esplicita. Sarà così possibile criticarla in modo altrettanto esplicito” (Bateson. Mente e Natura (1972) 1984, p.36).
Personalmente non butto via nulla e studio tutte le prospettive, inclusi gli aspetti biologici per poter connettere in modo utile mente e corpo, percezioni-emozioni-cognizioni e comportamento, in un circuito recursivo inscindibile. Grazie a questo cambiamento di paradigma mentre si cerca di capire come affrontare il problema di gestire “il malato mentale”, si capisce che la sofferenza mentale può essere un’altra cosa, rispetto a come la si è guardata e pensata fino a qui, all’interno del paradigma classico.
Per chi non conosca le evoluzioni dell’epistemologia scientifica riassumo grossolanamente la differenza tra le due prospettive. Il paradigma classico si riferisce alla fondazione newtoniana della scienza, quello della complessità si riferisce alla rivoluzione scientifica della relatività einsteiniana e poi quantistica. Come dire: per costruire un ponte o un’astronave va benissimo il paradigma classico, per praticare un trapianto d’organi ci vuole quello della complessità (per chi voglia approfondire il tema in campo epidemiologico si veda: Global Health, P. Vineis 2014).
E concretamente come si fa?
“prendere un aspetto di un concetto, riutilizzarlo in un altro contesto (cambiare le premesse) preservando qualcosa del suo significato e lasciando perdere qualcos’altro, in modo che la nuova combinazione produca significati nuovi ed efficaci. Così funziona la scienza migliore” (Carlo Rovelli, Buchi bianchi. Dentro l’orizzonte. Adelphi, Milano 2023, p.58).
In psicologia questo significa, ad esempio, porre la centralità della percezione soggettiva da mezzo ingannevole a primo mezzo di conoscenza (ciò cambia radicalmente il trattamento delle allucinazioni visive e uditive). Oppure arricchire il concetto di tempo lineare: prima/dopo, con il tempo simultaneo/circolare: mentre (questo cambia il peso e il concetto stesso di trauma). Oppure modificare l’unità di analisi: non il singolo, non la diade (rapporto a due), ma la triade (sempre considerare un rapporto tra tre soggetti): non è il singolo elemento basico ma la connessione tra più elementi a spiegare ciò che avviene (non è il concetto di struttura di personalità ad essere centrale, ma di processo generativo).
Quando avviene il primo passo verso verso la complessità in ambito psy?
Nella sessione di apertura al 73° Congresso annuale dell’American Psychiatric Association, tenutasi a Detroit il 12 maggio 1967:
“Ci siamo fatti condizionare dall’immagine dell’uomo come robot…dell’uomo come macchina…che reagisce agli stimoli ed è motivato da impulsi biologici come la fame e il sesso…la tecnologia attraverso l’impatto di una società dominata dalle macchine, sia attraverso le tecniche di una psicologia che manipola la personalità…ci trasforma …in macchine standardizzate.”
A pronunciare quella introduzione fu invitato Ludwig von Bertalanffy, eminente biologo che si stava occupando proprio dei primi tentativi di trapianti di tessuti e organo tra e su esseri viventi
(in Teoria generale dei sistemi e psichiatria. W. Gray, F.J. Duhl, N. D. Rizzo, (a cura di). Feltrinelli, Milano (1969), 1978, p. 58).
A questo punto vi propongo il concetto formulato da Bateson:
“La mente è la struttura che connette”.
Il cambiamento di “paradigma”, accetta ovviamente che il cervello sia individuale, costruito biologicamente e che svolga un ruolo importante, ma la mente, come la conoscenza, è un processo collettivo, immateriale, benché produca effetti concreti e non quantificabili con un numero. La mente è inscindibile dal corpo (multi-percezione) ed è sempre generata dal contesto (che è concetto diverso e più complesso di quello di ambiente) in cui avviene l’interazione tra tutti gli attori coinvolti.
Da qui il concetto di mente conversazionale come l’esito del processo di comunicazione, in quanto tutti gli esseri viventi, gli umani in particolare, sono sempre connessi grazie ai modi di comunicare; diventano essi stessi le loro forme di comunicazione/conversazione; e la patologia non è più una malattia individuale in cui c’è uno spartiacque tra un prima e un dopo: prima di un trauma, prima di uno squilibrio biochimico, ecc. ma è l’emergere di una patologia nei processi di comunicazione che si generano nella storia: le persone e la mente sono la loro storia.
Dunque conoscere a fondo come gestire i processi di comunicazione è cruciale per capire il significato profondo di cui si sta davvero parlando.
Nello specifico, nella gestione dei farmaci, questa competenza è necessaria per comprendere come essi possono diventare il mezzo per definire le reciproche relazioni (accudito, accuditore, controllore, ricattante, eterno bambino, super genitore, assistente dello psichiatra ecc.) e ciò anche in rapporto ai “conversatori assenti”.
La gestione della “conversazione” perché generi l’innesco del cambiamento anche fuori dal momento in cui avviene, non può prescindere da un altro assunto fondamentale del nuovo paradigma della complessità.
Suggerisco un libro che contiene il lavoro di un altro fisico, protagonista della rivoluzione scientifica di cui siamo testimoni dagli anni ’50 del secolo scorso: David Bohm, allievo di Einstein e con una storia personale molto interessante, che può spiegare il suo interesse per il problema del “dialogo efficace” in quanto perturbativo, a cui, a partire dal 1970 fino al 1992 anno della sua morte, si è dedicato costantemente anche in contesti internazionali. Cito qui solo uno dei concetti più discussi e rivoluzionari del nuovo paradigma:
“ciò che è osservato è profondamente influenzato dall’osservatore e l’osservatore dall’osservato – sono in realtà un unico ciclo, un unico processo. La separazione tra di loro non è molto significativa… Se non mettete entrambi insieme, l’osservatore e l’osservato – se non mettete insieme gli assunti con le emozioni, allora tutto sarà sbagliato”. (Sul Dialogo. Paolo Biondi (a cura di) 2014. ETS, Pisa, (2004), p. 144).
Questo salto è fondamentale per interrogarci sugli attuali metodi diagnostici da DSM-5 e con i visori che vi ho presentato, dove si ritiene di poter fare diagnosi “scientifica”, cioè “oggettiva/neutra” mettendo la maggior distanza possibile tra l’operatore e il “paziente”, come in una operazione chirurgica, che deve essere asettica. E di conseguenza su tutto ciò che da qui ne consegue anche nella gestione di un “dialogo”.
“Se gli scienziati potessero dedicarsi al dialogo, sarebbe una rivoluzione radicale per la scienza – proprio per la natura della scienza. In realtà gli scienziati sono (sarebbero N.d.R.) in linea di principio devoti ai concetti che il dialogo implica. Dicono ‘dobbiamo ascoltare. Non escludere nulla’ ” (Bohm, p.104).
Concludendo ecco la domanda che pongo al gruppo: vogliamo dedicarci ad un confronto scientifico, cioè con metodo, su teoria esplicita che ognuno di noi ha scelto, coerenza tra teoria e tecniche usate, tra cui anche il modo di usare/significare i farmaci e la necessaria verifica dei dati ottenuti entro un certo tempo?
Perché come si fa una cosa cambia la cosa che si fa e come sostiene Carlo Rovelli
“questo è fare scienza: non è convincere chi ci sta intorno: l’obiettivo è arrivare a capire” (Buchi bianchi, p. 101).
