Dr. Miriam Gandolfi
Psicologa psicoterapeuta
Bolzano/Trento
www.officinadelpensiero.eu
0471/261719
In una Società che ci sommerge di parole e acronimi è sempre più difficile comprendere ed orientarsi. Nel mondo della salute e della salute mentale soprattutto ciò è ancora più grave se si pensa che una parola può segnare la vita futura di un bambino o addirittura la “morte sociale” di una persona adulta.
Nell’articolo di Miriam Gandolfi, scritto appositamente per Mad in Italy, ci viene offerta una bussola per orientarci, capire e scegliere. Le parole complesse e oscure proprie della psichiatria vengono tradotte in un linguaggio preciso ma comprensibile. Una comunicazione chiara è il primo passo verso il rispetto delle persone.
Le parole sono scatole magiche, ma anche vuote o pericolose come trappole per topi
Parola: psicopatologia/malattia mentale
Di Miriam Gandolfi, psicologa e psicoterapeuta dei sistemi complessi
“Cambiano le parole e cambia il mondo” (Wittgenstein)
Riassunto
Susanna Brunelli, nel suo contributo del 6 febbraio ’22 su Mad in Italy descrive perfettamente lo stato d’animo della persona davanti allo psichiatra, come fosse in attesa di un verdetto più che di un aiuto. E si chiede: “Chissà quanto la valutazione è personale, professionale, tecnica, generale, mirata, olistica o… solamente basata sui sintomi o le manifestazioni del corpo e/o del comportamento?”
Questo quesito introduce perfettamente l’articolo che ho pensato di scrivere proprio per i lettori Mad in Italy.
Le persone hanno un’idea spesso distorta e senz’altro limitata di cosa sia la psicologia, la psicologia clinica (quella che si occupa della sofferenza psicologica) e la psicoterapia. E in che rapporto esse siano con la psichiatria. Ciò è dovuto in parte al fatto che la loro rappresentazione è affidata a programmi televisivi e film, spesso polizieschi o di fantascienza, che ovviamente mettono l’accento su aspetti spettacolari o antiquati, ma anche al fatto che la psicologia, la scienza che studia il comportamento dei viventi, ha subito nel corso degli anni molti sviluppi e cambiamenti teorici e applicativi; oltre al fatto che i professionisti della salute e benessere mentale non spiegano i loro metodi e i criteri secondo cui, come si chiede Susanna Brunelli, svolgono il loro lavoro.
Dunque per le persone che chiedono aiuto non è semplice seguire e comprendere le evoluzioni e le differenze tra i vari metodi offerti. Anche in questo ambito la divulgazione di parole che dovrebbero avere un uso specialistico, entrando nel linguaggio quotidiano, perdono il loro significato e generano confusione e distorsioni.
Da tempo sappiamo che ciò che rende possibile la vita è la capacità di collegarsi in reti di mutuo sostegno attuando comportamenti comunicativi efficaci ed efficienti.
Questa evoluzione della scienza del comportamento ha generato la teoria ecologica delle mente, e si fonda sullo studio dei sistemi complessi ormai indispensabile in ogni disciplina scientifica.
Questo approccio ha modificato il concetto stesso di psicopatologia, quello che impropriamente ma sempre più spesso si è tornati a chiamare “malattia mentale” quando una persona adulta o bambino si comporta in modo inatteso per un osservatore. In questo articolo si accompagnerà il lettore attraverso i passaggi fondamentali dello studio della psicopatologia alla comprensione delle parole che rischiano di creare pregiudizi o peggio danni, nel momento in cui scambiano la descrizione di un comportamento per una vera e propria malattia biologica.
Lo psicologo o lo psichiatra, e tra questi chi abbia anche una formazione psicoterapeutica, devono decidere quale teoria delle mente e della sofferenza mentale scelgono, perché questo cambia anche l’intervento proposto, il concetto di “malattia mentale” e il modo di trattare la persona che a loro si rivolge.
Questa scelta consapevole è indispensabile per ogni Professionista che voglia dare un contributo per uscire dalla crisi che vede un costante aumento di diagnosi psichiatriche e di uso di psicofarmaci anche in età pediatrica. Infatti non è in discussione se esista o meno la sofferenza psicologica, ma come la spieghiamo, perché da questo deriva come si può trattarla ed evitare la cronicizzazione.
Cos’è la psicopatologia?
Con il termine psicopatologia si intende: ”disciplina di pertinenza sia della psicologia sia della psichiatria, che si occupa dello studio e della classificazione delle malattie e anomalie del comportamento. In ambito legale è utilizzata per decidere le applicazioni delle norme giuridiche a comportamenti definiti anomali”. È usata anche come sinonimo di patologia/malattia mentale con il significato di comportamento insensato, irrazionale, che può scatenare comportamenti di cui non si è in grado di prevedere le conseguenze. Da qui discende la definizione di malato mentale come non in grado di intendere e di volere.
Il metodo del “come se” e le sue trappole
Se, malauguratamente, vi viene diagnosticato un diabete il diabetologo è in grado di spiegarvi in dettaglio cosa genera il vostro problema. Quale rapporto c’è tra il vostro pancreas e la vostra insulina e come agire perché lo scambio di informazione tra loro, la loro comunicazione, possa funzionare correttamente, evitando che il metabolismo del pancreas vi mandi in coma diabetico. Ugualmente, se il cardiologo vi fa una diagnosi di ipertensione, la prima cosa che spiegherà è come funziona il sistema cardiocircolatorio e quali dei vostri comportamenti (fumo, alimentazione, sedentarietà) agiscono sulla vita dei vostri vasi sanguigni, sul cuore e sul vostro cervello. In entrambi i casi la diagnosi sarà fatta sulla base di esami di laboratorio specifici (analisi del sangue, pressione, doppler, ecc.), vi prescriveranno dei farmaci e vi raccomanderanno di intraprendere uno stile di vita utile a mantenere una corretta “conversazione” (scambio di informazioni) tra le parti del vostro corpo e tra voi e il vostro corpo nel contesto in cui vivete. Capire i meccanismi biologici sottostanti alla vostra malattia e come questi sono legati al vostro modo di vivere è fondamentale per non fare l’errore di pensare “beh, prendo il farmaco, lui mi cura la malattia e io posso vivere come prima”. Sarebbe un errore fatale.
Se, malauguratamente, vi fanno la diagnosi di psicosi, di depressione, di anoressia, di ADHD, ecc., cioè di una di quelle etichette che stanno dentro la grande scatola con la mega-etichetta “psicopatologia” o “malattia mentale“, la cosa è ben diversa. La parola che indica la vostra “malattia” è formulata da uno psichiatra o da uno psicologo sulla base delle descrizioni elencate dal DSM-5 (Manuale Diagnostico Statistico V edizione). Non ci sono analisi del sangue o altri esami, solo la vostra descrizione e l’idea che lo specialista si fa confrontandola con le descrizioni contenute nel DSM-5. Lo psichiatra vi prescriverà uno o più psicofarmaci e vi dirà “non si preoccupi, è come se avesse il diabete o fosse iperteso, basta che prenda i farmaci e faccia una vita sana e vedrà che va tutto bene” (questa è una citazione letterale del modo con cui alcuni psichiatri spiegano anche al grande pubblico con conferenze, cos’ è la malattia mentale).
Ma lo psichiatra non è in grado di spiegarvi le motivazioni o i meccanismi biologici precisi, non dispone di analisi o esami clinici personalizzati e certi che gli facciano decidere quale farmaco prescrivere. A decidere l’etichetta della vostra “malattia mentale” è il modo in cui lo psichiatra o lo psicologo comprendono le vostre risposte alle domande del DSM-5. Se seguono questo metodo essi non sono in grado di dare un significato a ciò che gira storto e fa sì che voi sentiate le voci, o a un certo punto non troviate più senso ad alzarvi la mattina e fare quello che fino a poco prima ritenevate importante, o non riusciate a ingurgitare nemmeno una foglia di insalata pur essendo affamati come lupi, o ad essere in continuo movimento o dobbiate compiere dieci volte un rituale per calmare l’ansia. Vi diranno che quelli sono gli effetti della vostra psicopatologia causata o da stress o da un trauma. Non possono dirvi altro, perché non lo sanno. Al momento nessun medico psichiatra può dirvelo, come invece un diabetologo o un cardiologo può dirlo per il diabete o per l’ipertensione. Allora quel “è come se” diventa una scatola trappola: sembra che spieghi, ma non spiega nulla, anzi fa confusione. Lo stesso vale per gli psicologi e per gli psicoterapeuti che accettano questo modo (quello del DSM5) di mettere parole/etichette al disagio, alla sofferenza o a comportamenti dolorosi per chi ne soffre o definiti problematici per chi li osserva.
La risposta, eticamente corretta, di chi si occupa di psicopatologia sarebbe: “al momento ci sono molte teorie su ciò che pensiamo sia quello che chiamiamo una malattia mentale e come agire per risolverla, ma la scienza psicologica (la scienza che studia il comportamento) al momento si muove su delle teorie. Lo psichiatra che prescriverà un farmaco o forse anche una psicoterapia dovrebbe dirvi che lo fa sulla base della teoria che lui ha scelto, perché la ritiene più corretta o utile. Che i farmaci possono essere un aiuto per ridurre certi sintomi acuti, che non sono una cura e che dovete monitorarne con attenzione e insieme a lui gli effetti. Così si esprimono gli scienziati che studiano campi del sapere ancora ignoti, che sono ancora tanti. Mentre quando usiamo la parola “scienza” pensiamo purtroppo che sia tutto chiaro, certo e definito.
L’esperienza della gestione della pandemia di sars-cov-2 è un esempio da manuale di come si sia coperto con l’espressione “la scienza dice che” la ovvia ignoranza e incomprensione di un virus nuovo, dei suoi processi di attacco all’organismo e di diffusione. Ciò che è realmente utile è attenersi al metodo scientifico, che procede per tentativi ed errori e pone molta attenzione ad essi come fonte informativa. Ecco perché sono importanti le teorie: servono a correggere e verificare gli effetti positivi e avversi degli interventi.
Conoscere le teorie per capire e dare significato alle parole
In questo articolo cercherò di illustrare quali sono le teorie che cercano di spiegare la sempre più numerosa famiglia delle “psicopatologie”. Benché in modo necessariamente sintetico e usando parole precise ma accessibili a tutti.
Perché il “è come se” non è accettabile come spiegazione scientifica. Le parole creano la realtà, quindi possono creare anche malattie che non esistono. L’attuale Babele sulle parole e teorie che etichettano, ma non spiegano, la malattia mentale/psicopatologia è diventato come un grande baule con dentro oggetti/concetti preziosi, ma anche chincaglierie e polvere. Insomma molta confusione. Vediamo di mettere le etichette giuste su ogni scatola.
Breve storia delle idee che l’uomo si è fatto sulla follia
Ciò che segue non sono opinioni personali ma il frutto dello studio dei tanti scienziati della mente che mi hanno preceduto o che oggi lavorano seriamente sul campo. Il filo rosso sarà mettere a posto concetti di fondo che plasmano, ogni giorno, senza che ce ne accorgiamo, la nostra visione della vita e quindi anche della malattia. Ciò avviene anche attraverso l’inflazione e l’uso scorretto delle parole, delle quali ignorando come sono state inventate si è perso il significato. La parola “psicosi”, ad esempio, entrata nell’uso comune, è usata a sproposito per indicare qualunque comportamento ritenuto esagerato e criticabile. Invece questo termine indica uno stato mentale di profondo distanziamento dalla realtà, in cui il soggetto che ne soffre non riesce a condurre più la propria vita usuale, ogni attività anche banale è percepita come pericolosa o aggressiva nei suoi confronti, portandolo di fatto alla “paralisi” dei suoi processi mentali.
È questa percezione alterata della realtà a generare i comportamenti che vengono considerati folli e incomprensibili da un osservatore esterno.
Ogni cultura in ogni tempo ha prodotto delle teorie che cercassero di spiegare l’universo, l’uomo e anche i comportamenti ritenuti non comprensibili. Per farlo ha inventato delle parole: che si tratti della mitologia egizia, dei filosofi greci o degli scienziati del XXI secolo, o della filosofia/religione buddista, che al momento sta andando di gran moda, è sempre stato così: ogni epoca ha le sue “credenze” più o meno potenti sulla follia.
Così ogni teoria del mondo ha sviluppato una sua teoria della malattia mentale. Al momento nessuna ha dato risposte definitive alla domanda:
cos’è ciò che chiamiamo: comportamento follia. Un corretto metodo scientifico prevede di confrontare i risultati ottenuti nel tempo da ciascuna teoria e dai suoi metodi.
Dalla fede in un vecchio Dio alla fede nella nuova scienza
Fino a fine ‘800 anche il mondo occidentale era totalmente permeato da una visione religiosa del mondo. Perfino Newton, considerato il padre della scienza moderna, era un fervente credente e studioso di teologia. Perciò mente e anima erano concepite coincidenti ed erano considerate un dono divino, mentre il corpo materiale era un residuo animale dominato dagli istinti. La razionalità, la coscienza era il mezzo di controllo sugli istinti animali. Da qui l’espressione “avere il dono del ben dell’intelletto”. Dunque se l’anima/intelletto è un dono divino, un comportamento inidoneo o una malattia (vedremo più oltre che il problema di capire come e chi decide che un comportamento è inidoneo è tutt’ora irrisolto) è l’effetto degli istinti animali, del demonio o degli spiriti maligni che di quell’anima si vogliono impossessare. Ecco dunque preghiere, esorcismi, amuleti, pozioni magiche e, a mali estremi, estremi rimedi: torture espiatorie e roghi. Questa visione della malattia fisica e psichica è tuttora presente e diffusissima, non solo in culture ancestrali ancora vive sul nostro pianeta, ma anche nel nostro mondo “alfabetizzato” dove maghi e cartomanti prosperano.
Naturalmente nella categoria delle anime rubate e perdute andavano inclusi bambini nati non sani o persone con malattie neurologiche come l’epilessia, considerata proprio la malattia del diavolo, o comportamenti socialmente disdicevoli come l’omosessualità o i tentativi di autodeterminazione delle donne.
I bambini che oggi chiamiamo autistici si pensava che fossero cuccioli del demonio o delle fate malvagie che avevano rapito i bambini umani sani sostituendoli con i loro mostriciattoli. Di questo si trova traccia, oltre che nelle fiabe e nelle mitologie di ogni cultura, in numerosi affreschi di edifici cristiani di epoca medievale. Un altro segno del pensiero magico/superstizioso affiora nelle abitudini di regalo al neonato. Il rosso, simbolo del sangue vivo è universalmente considerato un protettore, per questo il corallo rosso veniva donato alla nascita e obbligatoriamente portato al collo.
Ma già nell’antichità non esistevano solo gli uomini di fede in qualche divinità, esistevano anche gli uomini di fede nell’intelligenza umana: i filosofi che erano anche matematici e fisici, cioè studiosi della Natura e dunque anche dell’essere umano.
Tutti hanno sentito parlare di Aristotele o di Pitagora. La loro idea era che il mondo andasse spiegato con il ragionamento o con i numeri.
A me aiuta considerare lo sviluppo del pensiero umano come una scala a chiocciola, stretta alla base, che alzandosi si allarga mano a mano che gli umani aggiungono pezzi/gradini di conoscenza. Come un vortice galattico o un tornado dove, alla base stanno le prime esperienze/conoscenze dell’uomo curioso, salendo lungo la scala, gli scalini sempre più ampi assorbono e contengono tutto ciò che sta nei giri più stretti sottostanti, perché vi si appoggia. La conoscenza parte da lì, dai primi scalini e progressivamente si amplia, si modifica e soprattutto si corregge. Tra gli scalini/scienziati di questa scala ascendente se ne incontrano di speciali, a volte diventati famosi a volte molto importanti ma restati sconosciuti o quasi. Tra i più famosi ci metto Galileo, Newton e Goethe (questi due ultimi litigarono tantissimo tra loro proprio per questioni di scienza!).
Diciamo che questi tre personaggi furono dei veri scalini portanti per lo sviluppo della scienza occidentale moderna, ma fino lì (fino alla fine del 1700) ogni persona che per qualche motivo (malattia, incidente, vicende della vita) si comportasse in modo diverso da come la società si aspettava veniva considerato un demente, cioè un senza mente/senza anima/senza intelligenza: indegno di appartenere al “regno umano” e più vicino a quello “animale”.
Quindi la teoria era:
sofferenza psichica = comportamento errato, non umano, senza senso, irrazionale. Intervento: bandirlo, segregarlo, eliminarlo.
Il salto nella scienza dell’invisibile
Ma la scienza dovrebbe essere, tra i sistemi di descrizione della Mondo, quello più disponibile a verificare e cambiare le sue teorie (spiegazioni), se non soddisfano o se non funzionano le soluzioni ai problemi che vengono proposte. In ambito scientifico la scelta delle parole o l’invenzione di parole nuove per spiegare i fenomeni indica i cambiamenti nelle teorie formulate per spigare i fenomeni.
Per nuove teorie sulla follia dobbiamo aspettare il salto tra la fine dell’800 e l’inizio del ‘900. Lì esplode un vero fuoco d’artificio in tutte le discipline scientifiche. Si scoprono l’elettricità, la radioattività, la fisica degli atomi, la genetica, la batteriologia, ecc.; tutte discipline dell’infinitamente piccolo che studiano gli effetti visibili di qualcosa che è invisibile. Qui arriva la grande svolta della Scuola Psichiatrica Svizzera, all’epoca all’avanguardia. Sotto la guida di Eugen Bleuler compie un salto fondamentale: sofferenza mentale/follia non coincide con la demenza, intesa come insufficienza mentale, “mancanza di raziocinio”, causate da una malattia organica accertata del cervello o sistema nervoso.
Questo è un salto fondamentale. Fino lì se nasceva un bambino Down o con conseguenze da un parto difficile, o un bambino audioleso, essi venivano trattati e considerati tutti allo stesso modo: “de-menti”. Questo errore si è protratto fin quasi ai giorni nostri, perché la centralità della razionalità come metro di misurazione dei comportamenti è rimasta in tutte le teorie psicologiche: il corpo rotto è la causa di una psiche rotta.
Questo modo di pensare si è ancora più consolidato quando, a causa dell’epidemia di Spagnola (1918-1920), si comprese che febbri molto alte possono danneggiare il cervello, cambiando il comportamento di persone che fino a quel momento erano “normali”. Grazie ad una maggiore comprensione del funzionamento del cervello comincia a comparire la distinzione tra malattia fisica/biologica di esso e sofferenza psicologica.
Per la prima volta si mette in dubbio che i comportamenti “bizzarri”, “inattesi”, abbiano sempre una causa organica.
È proprio alla Scuola Psichiatrica Svizzera dell’epoca che dobbiamo l’osservazione che coloro che manifestavano “comportamenti folli” erano persone dotate, spesso in modo speciale, sul piano intellettivo astratto anche se potevano mostrare, ad un certo punto della loro vita, dei comportamenti gravissimi di perdita di contatto con la realtà. Erano persone che attuavano comportamenti inidonei o inattesi per le regole del rango sociale cui appartenevano.
Bleuler nel 1911 crea la parola schizofrenia (mente fratturata), in sostituzione di demenza precoce, per indicare quei pazienti. Faccio notare l’aggettivo “precoce”. Esso stava ad indicare che la demenza senile era già nota ed era ragionevolmente imputabile all’invecchiamento biologico del corpo. Bleuler osserva questa discrepanza: la comparsa di comportamenti bizzarri, ma in soggetti giovani e fino lì certamente “normali”. Egli si mette così in netto contrasto con la psichiatria medica ufficiale che insisteva invece nel far coincidere questi comportamenti solo con una degenerazione organica del cervello simile alla vecchiaia. Fino ad allora non esisteva uno studio scientifico di questo organo, perciò i grandi progressi tecnici dovuti alla scoperta dell’elettricità, della radioattività, alle scoperte della chimica suscitarono un grande entusiasmo negli psichiatri e nei neurologi, che si convinsero di aver trovato la spiegazione unica ad ogni bizzarria comportamentale.
Infatti è in quell’ epoca che si scoprono parti/aree del cervello che governano funzioni/comportamenti specifici: l’area deputata al linguaggio, alla vista, al movimento, anche al controllo del comportamento, ecc. Ciò ahimè grazie ai feriti della prima guerra mondiale e agli sviluppi della fisica e della chimica applicate. Nasce la neurochirurgia. Si scopre l’attività elettrica e metabolica del cervello consentendo di studiare scientificamente alcune patologie come le epilessie e il “cretinismo”, termine antiquato che indicava insufficienza mentale a seguito di alterazioni chimico-metaboliche del cervello. Ma di cui resta traccia nell’insulto “cretino” che ancora usiamo. Si cominciano a studiare scientificamente gli effetti delle sostanze psicotrope, note da sempre, ma ora usate come conferma che agendo chimicamente sul cervello si può manipolare e alterare il comportamento. È qui che si conferma la teoria che ogni comportamento dipende dal funzionamento biologico di questa parte di corpo umano e che esso è controllabile chimicamente. Ma contemporaneamente comincia quella divaricazione tra psichiatria organicista e non organicista di cui Bleuler e Jung sono gli iniziatori.
Come spesso avviene nella scienza, proprio mentre si compie una attenta osservazione per confermare la propria teoria esplicativa, ci si imbatte in qualcosa che contraddice la teoria stessa. Il vero scienziato sa che allora deve mettere in discussione la propria teoria e magari cambiarla o ampliarla. Ciò è quello che accadde ai neurologi che cercavano di dimostrare la teoria organicista della follia.
I neurologi si imbatterono casualmente nel fenomeno che chiamarono ipnosi. Questa parola descrive una scoperta rivoluzionaria: una persona può comportarsi in un modo bizzarro, come in uno stato onirico (dal greco hypnos/sonno), anche senza deciderlo volontariamente/razionalmente, pur essendo “sana”. Ciò grazie al fatto che qualcuno interagisce, tramite le parole, con la sua mente, non con il suo corpo.
La razionalità, il pensiero cosciente, considerati fino ad allora il motore del comportamento e l’unica forma matura e corretta di pensiero, subisce un duro colpo. Si può agire sul comportamento con qualcosa di immateriale, con le parole. Come è possibile se tutto è biologico?
La scoperta che si poteva indurre un comportamento sotto ipnosi pose un enorme quesito: cosa c’è nella mente che fa comportare in maniera irrazionale anche persone “normali”. Che rapporto esiste tra la mente e il cervello? Perché le parole immateriali producono effetti materiali? Questo fu proprio il motivo per cui Bleuler e i suoi collaboratori si interessarono alla psicoanalisi. Freud, anche lui attratto inizialmente dall’ipnosi, per rispondere a quelle domande formula nel corso di molti anni la sua teoria psicoanalitica.
Sottolineo: la psicoanalisi è solo una delle teorie psicologiche che cerca di spiegare come nasce un comportamento bizzarro e come si può distinguere quello normale da quello patologico. Cioè che decide quale comportamento deve ricevere l’etichetta di psicopatologia o malattia mentale. Come accade a tutte le teorie, essa si è evoluta e molto modificata nel corso degli anni e si è anche differenziata al suo interno. Diciamo che ci sono molte teorie psicoanalitiche e molti tipi di psicoanalisi (mentre non ci sono molte teorie e trattamenti del diabete). La psicoanalisi generale ha però un punto fermo su cui si regge ancora oggi tutta la teoria. La mente di ogni essere umano è strutturata in una parte arcaica, istintuale, pulsionale, profonda, che Freud ha chiamato inconscio, e una che si struttura con la crescita dell’individuo, l’Io cosciente che deve appunto imparare a tenere sotto controllo e gestire l’inconscio.
Grazie a Freud si compie un altro salto fondamentale: le emozioni, i desideri, i conflitti interiori, l’irrazionale e il loro incontro/scontro con il mondo esterno assumono una grande importanza. Un comportamento può essere o apparire razionalmente assurdo, ma ha una sua motivazione/spiegazione a livello inconscio. Così la psicoanalisi spiega la psicopatologia: una discordanza, una guerra tra la spinta pulsionale inconscia e il tentativo di controllo razionale cosciente. Ecco perché nella sua teoria la sessualità gioca un ruolo fondamentale. La sessualità è ciò che fa affiorare la nostra parte animale. Ciò che può rendere ancora più violenta questa “guerra interiore” è naturalmente l’ambiente che può causare dei traumi che interferiscono con il normale sviluppo/superamento armonico del conflitto interno tra le parti che costituiscono la persona. Lotta che ogni individuo deve affrontare crescendo. All’epoca di Freud la sessualità e il suo controllo erano un grosso problema sociale, culturale e religioso. Diciamo che la psicoanalisi è una teoria che rappresenta bene i problemi e il funzionamento sociale e culturale del suo tempo.
Da lì in poi si cominciarono a cercare madri anaffettive, padri troppo rigidi o assenti, gelosia per fratelli e sorelle e l’immancabile complesso di Edipo (o di Elettra). Oppure traumi ancora più gravi come lutti, abusi fisici o sessuali. Un aspetto importante introdotto dalla teoria psicoanalitica è che, almeno entro certi limiti, non c’è un confine netto tra salute mentale e malattia mentale. Tutti gli individui devono infatti affrontare le sfide del controllo sulle proprie pulsioni e le caratteristiche del proprio ambiente, il dolore, la paura, la fatica di costruire la propria identità anche sessuale. Insomma tutti sviluppiamo e conviviamo con un po’ di psicopatologia, di nevrosi (S. Freud, Psicopatologia della vita quotidiana, 1901). Solo quando questi conflitti o traumi diventano troppo gravi e generano comportamenti che impediscono la vita quotidiana e diventano totalmente incomprensibili per chi ci sta intorno si parla di psicopatologia grave, di psicosi appunto.
La parola “psicoanalisi” nasce dal tentativo di Freud di applicare il metodo scientifico del suo tempo, preso in prestito dalla fisica e dalla chimica: scomporre, individuare e analizzare i singoli componenti della psiche, per capire quale è difettoso o mancante. Essendo egli un neurologo ha sempre sperato di trovare le basi biologiche dell’inconscio.
In quegli stessi anni, proprio a partire da quel centro culturale della psichiatria svizzera fondata da Bleuler e famosa a livello internazionale, si diramano altre scuole di pensiero, che mettono in discussione la teoria di Freud. Cito soltanto due nomi fondamentali, che ci sono utili per capire come si sono creati i due grandi filoni che ancora oggi si fronteggiano nel tentativo di affrontare il tema della sofferenza psicologica degli umani.
Pur accogliendo con entusiasmo iniziale le idee di Freud, due psichiatri prenderanno distanza da lui in una direzione sempre più psicologica, cioè distante dagli aspetti organici come causa della malattia mentale. Si tratta di Ludwig Binswanger (1881-1966) che fonda la scuola di Daseinanalyse (analisi fenomenologica) e di Roberto Assagioli (1888-1974) che creerà la parola psico-sintesi, in aperta contrapposizione con la psico-analisi, proprio per mettere l’accento sui legami e sulle relazioni. È l’inizio di quell’approccio a mettere l’accento più sull’ambiente che sull’individuo. In particolare la scuola fenomenologica di Binswanger sarà il punto riferimento per Franco Basaglia e il movimento di Psichiatria Democratica.
La psicoanalisi è stata molto di moda a partire dal secondo dopoguerra fino agli anni ’90 del secolo scorso. Ne fanno fede i capolavori di Alfred Hitchcock. Ma si trovano ancora rappresentazioni cinematografiche o fiction attuali in cui qualcuno si stende sul lettino per farsi psicoanalizzare/curare. I thriller su base psicopatologica, che attirano sempre e sono molto gettonati, spesso attingono ancora alle premesse della psicoanalisi. Le fiction in serie, soprattutto di importazione americana, sono un modo per “scolarizzare” lo spettatore comune su un miscuglio di psicoanalisi basica e genetica, propinandoci truculenti serial killer e spiegazioni affidate in genere a uno psicologo geniale un po’ Asperger. Da lì capiamo quali concetti della teoria psicoanalitica si sono salvati fino ad oggi: l’inconscio, qualche genitore, più spesso le madri, veramente terribili, qualche trauma come lutti, malattie o maltrattamenti infantili, magari abusi sessuali di patrigni o insegnati. Ma nel tempo a queste rappresentazioni/spiegazioni si è aggiunto qualcos’altro.
Per comprenderlo devo tornare un attimo indietro a Freud (1856-1939).
Naturalmente la psicoanalisi, essendo una teoria dell’invisibile ha suscitato critiche e oppositori. Einstein stesso scrisse a Freud per chiedergli se potesse spiegare in modo più soddisfacente, che con l’innato istinto di morte, la tragedia delle guerre. In effetti la spiegazione psicoanalitica è un po’ troppo semplicistica per questo fenomeno così complesso. Proprio mentre sto scrivendo questo pezzo abbiamo un esempio di come potere, aspetti economici e gestione dei processi comunicativi rappresentino il mix esplosivo con cui gli umani insistono a giocare.
Tra gli oppositori più duri alla psicoanalisi troviamo i Comportamentisti. Il loro ‘Patriarca’ è il medico, fisiologo Ivan Pavlov (1849-1936). Tutti abbiamo sentito parlare di Pavlov e del suo cane, che sbavava al suono di un campanello. Pavlov scopre il condizionamento comportamentale. Grazie alla possibilità di riprodurre sperimentalmente il condizionamento, i comportamentisti ipotizzano che, per spiegare come mai le persone si comportano come si comportano, non c’è bisogno di ricorrere a un’idea come l’inconscio, altrettanto inafferrabile e indimostrabile dell’anima. Rimanere al comportamento visibile e manipolabile era molto più rassicurante dell’idea di un inconscio invisibile e incontrollabile. Secondo la teoria comportamentista, una volta scoperto il nesso tra lo stimolo e la risposta, il comportamento è tutta questione di condizionamento ambientale e addestramento, quindi di educazione o rieducazione.
Secondo questa teoria del comportamento la psicopatologia è considerata il frutto di un errato apprendimento e di un errore cognitivo causato da una reazione emotiva esagerata. Può essere causato da fattori esterni: genitori inidonei, ambiente sociale deprivato, metodi scolastici scorretti o eventi fortemente traumatici ecc., in cui il soggetto “normale” o anche con una disabilità cognitiva ha bloccato la propria capacità di reazione razionale nel controllare le emozioni. Ad esempio se resto chiuso in ascensore a lungo o ho avuto un incidente, trasferisco la mia paura correttamente provata in quell’evento in ogni altra situazione simile, facendo un “errore cognitivo/emotivo/comportamentale”: ogni volta che devo andare in ascensore o guidare mi viene un attacco di panico, perché i due eventi vengono collegati e condizionano la risposta: non posso usare ascensori o guidare la macchina o prendere un aereo anche se non c’è un motivo ragionevole alla mia reazione. Ecco perché questo approccio inventa la parola discontrollo per indicare una anomalia e si definisce cognitivo-comportamentale.
Anche questa teoria aiuta a compiere un altro salto nelle ipotesi sulla possibile comprensione delle psicopatologie: se il comportamento è il frutto di come si viene addestrati, basta concentrarsi sui processi di condizionamento esterno ed è possibile cambiare, teoricamente, ogni comportamento, anche il più grave e problematico.
Questo approccio psicologico condivide con la psichiatria organicista l’idea di fondo che questo mal-funzionamento abbia basi organiche, sostanzialmente genetiche, e che la terapia sia una sorta di protesizzazione di un difetto per consentire l’adattamento all’ambiente. La terapia può essere fatta anche addestrando le persone che vivono intorno a chi mostra i comportamenti problematici (Parent training, Teacher training, TeRP Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica)
Infatti al contrario della psicoanalisi, dove il paziente deve accettare di parlare con lo psicoanalista, secondo questa teoria la collaborazione del paziente è auspicabile ma non necessaria. Per il comportamentismo l’ambiente e il comportamento di chi sta intorno al paziente può essere deciso e attuato a prescindere dalla sua collaborazione. Sono queste premesse, che rendono anche oggi affini l’approccio psichiatrico organicista e quello cognitivo comportamentale. La storia e l’esperienza clinica ha dimostrato che nella pratica non è così semplice ‘ricondizionare’ tutte le persone bizzarre.
Come la psicoanalisi ha influenzato la filmologia, così anche il comportamentismo: storico resta Arancia meccanica, ispirato al testo fondativo del moderno condizionamento operante: Oltre la dignità e la libertà, di B. F. Skinner (1972).
Quel testo sollevò all’epoca lo stesso putiferio che sollevò Freud ai suoi tempi. Entrambi scandalosi per come ponevano il problema del libero arbitrio, cioè del rapporto tra libertà e responsabilità delle proprie azioni. Ecco spuntare una nuova definizione di malattia mentale, che paradossalmente metteva d’accordo due teorie della mente sempre in rissa tra loro. È la definizione che cerca di risolvere i problemi di ordine sociale. La soluzione è racchiusa nella espressione giuridica di incapacità di intendere e di volere.
Tutti sono d’accordo: il matto fa cose strane incomprensibili, o perché non è in grado di comprendere/controllare il suo inconscio o perché non è in grado di comprendere/controllare razionalmente le emozioni. Ma entrambe le teorie non sono ancora in grado di spiegare perché avvengano questi “errori”. Perché mi venga il diabete si sa, se e perché perda la capacità di intendere e volere no.
Dunque psicoanalisi e comportamentismo (e tutte le sotto-differenziazioni teoriche e tecniche che non menziono), si rivelano importanti per comprendere qualcosa del comportamento umano, ma non sono soddisfacenti per comprenderlo del tutto. Infatti gli insuccessi di entrambi i metodi con i pazienti più gravi spianano la strada, sempre a partire dagli inizi del 1900, ad un’altra teoria.
Questa nuova lente viene offerta dalla teoria evoluzionista di Charles Darwin (L’origine delle specie, 1859). Se psicoanalisi (Freud e seguaci) e comportamentismo (Pavlov, Watson, Skinner e seguaci) avevano scombussolato la visione dell’Uomo, la teoria evoluzionista era rispetto alle due precedenti quella di gran lunga la più dura da digerire. D’altra parte si era appena appena abbandonata l’idea che la mente umana fosse una scheggia, anche se imperfetta, della infinita mente divina, ed ora ci si doveva confrontare anche con l’idea che discendiamo dalla scimmia, anzi da una medusa, diventata un pesce, diventato un rettile, diventato un dinosauro, uno scimpanzé fino a diventare un Neanderthal e via via un homo sapiens.
La teoria evoluzionista esercitò subito una grande attrazione per la psichiatria e psicologia organiciste (con questo termine si intende quella scuola di pensiero che considera ogni comportamento l’effetto di un danno organico o di un mancato sviluppo del cervello, appunto come il pancreas per il diabete). Per la teoria organicista pura della psicopatologia, la mente (ciò che guida le scelte di comportamento) coincide con il cervello (l’organo fisico). Cioè è una teoria totalmente medica della sofferenza mentale. La teoria evoluzionista offriva una base organica certa: ogni specie si comporta grazie alla trasmissione dei propri geni. Un cane abbaia e un uomo parla. Inoltre tutti gli animali (dagli insetti fino ai mammiferi) si riproducono e lottano per la sopravvivenza della propria specie secondo la legge della selezione naturale di “vinca il più forte/migliore”. Ciò avviene appunto trasmettendo i propri geni più adatti all’ambiente. Dunque un soggetto che presenti comportamenti inidonei (torna il problema di chi lo decide) è un soggetto con qualche gene bislacco.
Naturalmente è vero che ci sono malattie genetiche che hanno degli effetti sullo sviluppo delle persone e sui loro comportamenti. Ma la teoria che tutti i comportamenti sono determinati da un gene non era né certa né dimostrata, soprattutto per quanto riguarda il funzionamento della mente. Infatti si può addestrare un cane con un campanello o far fare delle sciocchezze ad una persona serissima, grazie all’ipnosi sicuramente senza toccare e agire sui loro geni.
Di fatto sia la teoria psicoanalitica che la teoria cognitivo-comportamentale, pur nelle loro diversità, si fondano su un importante concetto comune: l’importanza dell’ambiente e gli effetti degli eventi sperimentati nel corso della vita dall’individuo sulla sua ‘indole‘, ‘temperamento‘, “carattere” innati.
Qui comincia la disputa ancora oggi irrisolta: sul comportamento psicopatologico pesa di più l’ambiente o il patrimonio genetico dell’individuo?
Darwin stesso scrisse che lui non era molto d’accordo che il meccanismo della selezione naturale fosse la forza più importante che plasmava e guidava il comportamento degli animali, soprattutto dell’uomo; ma suo cugino Francis Galton (1822-1911) colse la palla al balzo per inventare un altro concetto psicologico che ci tiriamo ancora dietro e che tanti problemi ha creato alla storia dell’umanità. Quello di quoziente intellettivo. Applicando rigidamente le leggi formulate dall’evoluzionismo sviluppò la teoria, ancora oggi seguita dagli psichiatri organicisti, che il corredo genetico di un soggetto incide sul suo comportamento per l’80 %, mentre l’ambiente per il 20 %. Quindi, secondo questa teoria, la psicopatologia è l’espressione di geni o difettosi o residuali e non più idonei, e la sua trasmissione, essendo ereditaria, non può essere curata, ma solo controllata e/o contenuta.
Galton si spinse oltre formulando l’eugenetica. Essa ha rappresentato e rappresenta ancora il supposto fondamento teorico del razzismo inteso come superiorità/maggiore idoneità di alcuni individui o popolazioni rispetto ad altri/e.
Sulla base di questa teoria Egas Moniz, nel 1936 inventa la lobectomia (asportazioni di parti di cervello) tornata recentemente in auge per la cura di comportamenti indesiderati, benché ora solo in forma sperimentale. Preciso che qui non mi riferisco alla neurochirurgia applicata a patologie del cervello (tumori, aneurismi, malformazioni anatomiche ecc.), bensì ad interventi chirurgici per controllare aspetti comportamentali in assenza di riscontri oggettivi. Ad esempio i comportamenti ossessivo-compulsivi o le dipendenze da gioco. Sempre partendo dal presupposto che la mente (la coscienza che genera controllo) coincida esattamente con il cervello Ugo Cerletti, nel 1938 inventa l’elettroshock. Dopo essere stata disconfermata come pratica scientificamente utile essa è oggi nuovamente sdoganata e, cambiata d’abito, si ripresenta con la parola più rassicurante di elettroterapia
Ho detto in premessa che ogni momento storico ha il suo Zeitgeist, la sua visione del mondo. Per questo ho inserito i riferimenti temporali. Lascio calcolare in autonomia al lettore gli effetti sui temi del razzismo e del trattamento dei soggetti “mal riusciti” tra i quali sono da considerare anche culture “illetterate”, omosessuali e donne poco sottomesse che si erano messe in testa di volere il diritto al voto, l’accesso alle università e sciocchezze del genere. Oltre alla lobotomia e all’elettroshock, per le donne ci si era inventata anche l’asportazione forzata dell’utero, sede di inappropriate pulsioni sessuali, mentre per gli uomini omosessuali fu inventata la castrazione chimica, che fece anche vittime illustri.
Le conseguenze di queste teorie sull’essere umano, sulla pedagogia e la nascente psicologia infantile furono devastanti a causa della nascita della “schwarze Padegogik” o “Pedagogia nera”.
Il peso centrale assegnato alla razionalità “occidentale” e alla logica aristotelica sono alla base del pregiudizio che considerava i bambini dei non-umani, o umani incompleti e l’infanzia “uno stato infimo appena prima della morte”, perché privi di “raziocinio” o incompleti nella “favella”. Da questa premessa filosofica che il linguaggio sia l’indicatore dell’intelligenza e dunque della “salute mentale” deriva il pregiudizio che chi non sappia esprimersi compiutamente sia anche stupido, de-mente appunto. Questo pre-giudizio è attualmente alla base delle teorie sui DSA (disturbi specifici dell’apprendimento) e della cosiddetta doppia diagnosi che molto spesso accompagna ancora oggi le diagnosi psichiatriche.
È sconcertante constatare che per tutto il ‘700 ci fu un acceso dibattito filosofico e politico sui diritti degli animali con tanto di dichiarazioni ufficiali già nell’800. Mentre dobbiamo aspettare il 1923 per il primo abbozzo della dichiarazione dei diritti del fanciullo! D’altra parte la psicologia dell’età evolutiva era appena agli inizi.
Freud stesso provava un certo fastidio per i suoi nipoti e non ha mai studiato direttamente bambini, benché avesse teorizzato che le patologie degli adulti dipendessero dalla loro infanzia.
Questo aspetto della teoria psicologica formulata da Freud mostra come si possono presupporre delle cause, non studiarle direttamente e usarle come spiegazioni ma senza dimostrarle.
Comunque la teoria evoluzionista segnò un altro progresso importante nella conoscenza, perché collocò homo non più fuori e al di sopra del resto del mondo naturale. Si cominciò a studiarlo in rapporto e vincolato a tutti gli altri esseri viventi. Nasce l’ecologia come disciplina che studia la globalità della Natura. È grazie a questo allargamento che si raggiunge una conoscenza del corpo umano e di tutti gli organismi viventi come mai prima, un progresso importantissimo per la medicina generale. Anche in psicologia questo segnò un radicale cambiamento grazie alla comprensione del fatto che la relazione e l’interdipendenza tra esseri viventi è condizione indispensabile alla sopravvivenza. Nasce la teoria della mente come risultato dei processi di comunicazione. La psicopatologia è considerata perciò l’espressione di una comunicazione patologica. Bateson (1904-1980), antropologo, studioso dei processi di comunicazione verbale e non verbale formula la teoria del doppio legame per spiegare i paradossi che generano la psicosi. (G. Bateson, Verso un’ecologia della mente,1972).
Ma c’è un‘altra importante lente attraverso cui il mondo viene guardato sempre in quei primi decenni del ‘900 destinata ad avere un effetto rivoluzionario proprio sul modo di pensare al mondo in generale e alla salute mentale e di trattarla. La maggior parte delle persone nemmeno conosce l’etichetta di questa scatola. Parlo della corrente filosofica della fenomenologia accolta da molti psichiatri, soprattutto europei, tra questi Franco Basaglia (1924-1980). Uno dei suoi fondatori più noti fu Binswanger (1881-1966), non per nulla allievo di Bleuler, che polemizzò duramente con Freud. È da questo salto che negli anni ’60 del ‘900 prenderà vita una vera e propria rivoluzione. (Gandolfi articolo per Mad in Italy, marzo 2020).
Questo approccio teorico alla malattia mentale insieme alla teoria ecologica della mente compiono un salto ancora più radicale: rifiutano la teoria organicista, ovvero che la psicopatologia sia l’espressione di una malattia organica del cervello e che i comportamenti definiti folli siano privi di senso. Al contrario essi mostrano il “modo di stare nel mondo” (teoria esistenzialista) o “il modo di dare significalo al mondo” (teoria ecologica) della persona che li manifesta.
Dunque il paziente viene visto come persona intera, e non solo come un cervello malato, o un inconscio troppo esuberante e debordante, o come un qualunque animale da condizionare indipendentemente dalla sua volontà.
Invece di concentrarsi sulla malattia/sintomo, ci si concentra sulla persona nella sua interezza dentro il suo mondo reale, costruito da tutte le sue relazioni.
Quindi sintetizzando nella grande scatola con etichetta di “psicopatologia“, dove si trovano scatole più piccole con etichetta: depressione, anoressia, psicosi maniaco depressiva, schizofrenia, autismo, ADHD, ecc., il primo problema è sapere secondo quale teoria ognuno di questi “fenomeni” viene spiegato. Cioè quale teoria della mente ha scelto chi ha messo l’etichetta sulle scatole. Mi si permetta una metafora.
È come quando si compra la cioccolata fondente o l’olio d’oliva: leggendo l’etichetta capiamo cosa “pensa” di quel cibo e come lavora chi lo produce.
LA NOVITÀ DELLE NEUROSCIENZE:
CAPIAMO QUALCOSA DI PIÙ TRA TUTTE QUESTE VECCHIE ETICHETTE?
I cenni sull’origine della storia della psicopatologia che ho delineato si riferiscono come detto al periodo che va dal 1890 circa agli anni ’60/’70 del ‘900. Ovviamente ci si aspetta che da lì lo sviluppo tecnico-scientifico e in particolare delle neuroscienze (studio del cervello, della sua struttura, del suo metabolismo e dei suoi effetti sul comportamento) sia progredito enormemente. È possibile che come si è scoperto tutto sul legame del pancreas e il diabete, non si sia capito in che modo il cervello sia legato alla psicopatologia, in particolare alla schizofrenia, considerata ancora una delle patologie più misteriose?
Si stima che negli Stati Uniti il costo per l’assistenza a questi pazienti superi i 60 miliardi di dollari all’anno (Michael Balter, Le Scienze, luglio 2017). Per l’Italia non sono riuscita a trovare dati certi paragonabili. Per la Germania so che è scattato l’allarme, perché si è superato il 50% dei minori con diagnosi psicopatologica. Dal che si deduce che così avanti non si è poi andati.
Questo pone due problemi:
1) con quali metodi si assegna la diagnosi di malato di mente, chi decide e come che uno è mentalmente disturbato (per i bambini si parla di disturbo del neurosviluppo),
2) se non si è riusciti a ridurre il problema forse stiamo guardando con una lente sbagliata? Cioè si usa una teoria poco utile o troppo parziale per spiegare cos’è la psicopatologia? Usiamo questa parola per indicare troppe cose diverse tra loro?
Lascio rispondere alla prima domanda a Peter Goetzsche (medico, farmacologo, ricercatore di fama mondiale) che sostiene che dalla fine degli anni ’90 “Gli psichiatri hanno già provocato violente epidemie di diagnosi psichiatriche, ma, ogni volta che viene loro segnalato il pericolo derivante dagli screening, essi non sembrano disposti a starci a sentire.” Goetsche che documenta con competenza e precisione statistica le sue affermazioni, ne dà una spiegazione arguta: ” Ho messo in piedi un piccolo esperimento che dimostra che c’è una diagnosi per ciascuno di noi. Ho scelto otto persone, me compreso, perfettamente normali e soddisfatte della loro vita e ho fatto fare a tutti i test (previsti dal DSM-5, N.d.R.) per la depressione, per la mania e per l’ADHD: nessuno ce l’ha fatta a uscire sano. Due di noi soffrivano di depressione, quattro di noi avevano una diagnosi certa, o probabile, di ADHD; sette su otto soffrivano di mania: uno di noi aveva bisogno di un trattamento immediato (forse per aver pubblicato un libro molto critico sulle aziende farmaceutiche)”. (P. Goetzsche, Medicine letali e crimine organizzato, 2015 G. Fioriti, Roma, p.273).
Dunque Goetsche, ma non è il solo, afferma che il DSM-5, che è il metodo con cui si sottopongono i pazienti, adulti e bambini, ai test diagnostici. crea epidemie invece di aiutare a spiegare cos’è un disturbo, una sofferenza, un comportamento inadeguato. In altre parole le etichette con cui si definiscono le psicopatologie sembrano non corrispondere alla realtà, però la costruiscono.
Veniamo ora alla seconda domanda: le neuroscienze sono riuscite a dimostrare la teoria che la malattia mentale è una malattia genetica che altera il funzionamento del cervello e che si trasmette ereditariamente? Nel 2007 è stato varato il Psychiatric Genomics Consortium: 800 collaboratori in 38 Paesi e campionate più di 900.000 persone sempre ancora alla caccia del gene, che possa produrre sostanze che scatenino reazioni immunitarie del cervello, o creino strutture anatomiche cerebrali e neurotrasmettitori che funzionano diversamente nei pazienti psicotici rispetto ai sani. Queste ricerche puntano ad individuare i bersagli per gli psicofarmaci. Ad ogni anomalia cerebrale il suo psicofarmaco. Appunto come il dosaggio di insulina per il funzionamento del pancreas.
Le critiche più dure a queste ricerche vengono proprio da studiosi di genetica e neurobiologia. Infatti le costosissime ricerche hanno individuato centinaia se non migliaia di possibili geni coinvolti, così da mostrare che “la schizofrenia è poligenica al punto che, magari, non c’è nulla da scoprire se non un imprecisabile sfondo genetico” (Eric Turkheimer, genetista comportamentale, in M Balter, Le Scienze, luglio 2017).
Questa è la posizione anche di molti psichiatri “illuminati”, che insistono per una gestione attenta dei farmaci nell’ottica di un rapporto umano e rispettoso con i pazienti e che denunciano gli abusi e i danni che derivano da inappropriata prescrizione (Peter R. Breggin, (2013), La sospensione degli psicofarmaci, Fioriti, Roma, 2018).
Infatti, se è vero che alterazioni biologiche causano effetti comportamentali, ad esempio una cerebropatia da danni da parto causa nel bambino un ritardo di sviluppo funzionale e cognitivo, così come una assunzione scorretta di cortisone può scatenare reazioni spesso confuse con un episodio psicotico, non è dimostrato il contrario ovvero che comportamenti etichettati come psicopatologia mostrano un corrispettivo biologico.
Quindi la domanda ” cos’è la psicopatologia, dal punto di vista delle teorie delle neuroscienze?” rimane ancora senza risposta.
IN SINTESI LE SCATOLE NEL BAULE
Ad oggi nel grande baule che contiene le scatole con le spiegazioni/teorie sulla psicopatologia ce ne sono di molto vecchie e di più nuove. Potremmo sintetizzare così quelle che vengono offerte oggi ai pazienti.
La psicoanalisi (con tutte le sue varianti: freudiana, junghiana, lacaniana, e altre ancora) ha allargato l’indagine delle relazioni importanti andando oltre le madri e i padri, ma le tappe dello sviluppo infantile e la ricerca di traumi psicologici importanti restano un punto fermo. Questa teoria ha il problema tecnico di essere molto lunga e di usare molte sedute. È un modo di lavorare sostanzialmente individuale, cioè con la sola persona che porta la sofferenza e necessita della sua collaborazione personale.
La terapia cognitivo-comportamentale si concentra sugli aspetti di correzione delle esperienze condizionanti che hanno causato il sintomo. Anche questo approccio è in cerca del trauma che ha causato “l’errore di apprendimento”. Per questo molti usano anche la tecnica del EMDR, che, una volta individuato l’eventuale trauma, interviene per “ricondizionare” la memoria percettiva dell’evento. In questo approccio vanno inseriti Parent training e Teacher training. Cioè il terapeuta insegna ai genitori e agli insegnanti (o altri operatori) a ” ricondizionare ” il soggetto problematico in modo corretto. C’è anche chi ritiene che, essendo stati i genitori inidonei o essendolo tendenzialmente, sarebbe meglio dalla prima infanzia (a scopo preventivo) un’educazione gestita da specialisti (Richard Dawkins). Sappiamo che nel corso della storia qualcuno ci ha già provato con risultati tragici.
Il vantaggio di questo approccio consiste nella possibilità di lavorare senza la collaborazione del paziente e la presunta brevità dell’intervento, tanto da essere spesso convenzionato o rimborsato anche da Servizi Pubblici. La pratica clinica mostra risultati meno incoraggianti soprattutto per le patologie gravi.
La terapia farmacologica attualmente sicuramente la più diffusa con la motivazione, non dimostrata e ad oggi solo ipotizzata, che ogni psicofarmaco agisca su meccanismi biologici specifici. Molti psichiatri per adulti e per minori attualmente sostengano che vengano fatte troppe poche diagnosi precoci e che si dovrebbero incentivare insieme alla somministrazione degli psicofarmaci. Suggerisco di visitare il sito IIPDW o i testi già citati di Gøtzsche e Breggin per comprendere l’entità del rischio di tale approccio.
Attualmente è tornato in auge l’elettrostimolazione, anche per curare la dipendenza da sostanze e da gioco, e il ritorno sperimentale alla neurochirurgia per i disturbi ossessivo-compulsivi gravi.
Dagli anni ’90 si sta considerando anche la terapia genica. Ovvero la vera e propria riscrittura del patrimonio genetico di un soggetto per ottenere future generazioni “sane”. È ad un livello sperimentale e poco pubblicizzata per le evidenti implicazioni etiche, ma non sono pochi gli scienziati che caldeggiano questa strada. Nonostante gli elevati costi della ricerca genetica a fronte degli scarsi risultati in questo campo, la speranza di poter programmare geneticamente “un uomo comportamentalmente corretto” non ha mai abbandonato una certa concezione della medicina. Come nel bellissimo romanzo di Mary Shelley si narra delle ottime intenzioni del dottor Frankenstein, anche oggi, come ai tempi di Galton, c’è chi pensa che si possa fare il bene dell’Umanità grazie all’eugenetica. Cioè aggiustando e controllando il patrimonio genetico degli umani attraverso la “procreazione filantropica” (J. Savulescu, F. Henkel von Donnersmarck, Werk ohne Autor, Opera senza autore, 2018).
CI SONO ALTRE SCATOLE DA APRIRE?
Negli anni ’60 del secolo scorso gli Stati Uniti si trovarono di fronte ad un’emergenza psicopatologica legata alla forte immigrazione di Popolazioni attratte dal sogno americano, in particolare provenienti dai Paesi dell’America Latina. Il sistema socio-sanitario, quasi inesistente, fu travolto da un incremento di problemi psichici e comportamentali.
Non dobbiamo stupirci, né facciamo fatica ad immaginare la difficoltà, perché è quello che ormai anche l’Europa sta vivendo come fenomeno globale.
La difficoltà di far fronte al problema con gli interventi usuali spinse il Governo a finanziare il prestigioso Mental Research Institute di Palo Alto (California), perché individuasse nuovi modi di affrontare il problema del disagio psicopatologico e sociale. Le diversità culturali e linguistiche dei migranti e l’evidente presenza di traumi di ogni tipo nelle loro vite, oltre alle croniche difficoltà economiche, rendeva poco praticabili le tradizionali forme di assistenza psicoterapeutica.
In quel progetto di ricerca confluirono, negli anni ‘60/’70, personaggi importanti, non solo di diversa formazione teorica (psicoanalisti e comportamentisti), ma anche professionale: psichiatri, psicologi, biologi, antropologi, sociologi, assistenti sociali. Quella che fu chiamata La scuola di Palo Alto.
Da quella esperienza straordinaria (M. Gandolfi, Quale cura della mente per quale futuro. Costruire salute o alimentare patologia? Mad in Italy, marzo 2020) nacque un movimento, a livello mondiale, totalmente innovativo che modificò radicalmente l’approccio alla malattia mentale. Fu chiamato sistemico per indicare che si considerava la complessità di tutti gli elementi importanti nella vita delle persone: dalla rete ampia di tutte le relazioni familiari (non solo i genitori) a quelli culturali (religione, posizione sociale, contesti culturali di provenienza ecc.).
Due furono i cambiamenti teorici più importanti:
1) Fu ridimensionato il peso del trauma. Infatti non ci vuole uno specialista per capire che la morte precoce di un genitore, una malattia grave invalidante, un tracollo economico, un abuso sessuale, un genitore che uccide l’altro genitore o i contesti di guerra, ancora oggi più che mai incombenti, siano eventi traumatici che cambiano la vita. Ma è altrettanto vero che molte persone, allora come oggi, che hanno subito queste esperienze, non sviluppano sempre psicopatologie. Se stiamo poi agli abusi sessuali intra famigliari non possiamo fingere di non sapere che sono ancora molto più frequenti di quanto si voglia ammettere. Eppure spesso queste persone riuscivano e riescono a procedere nella loro vita, con sofferenza, ma senza sviluppare psicopatologia. Ci sono poi i traumi “soggettivi”, cioè quelli che ognuno, anche in contesti non così drammatici, sperimenta nella propria vita: scoprire la vita sessuale dei genitori o il tradimento di uno dei due, condividere un mondo dorato ed esclusivo con un fratello/sorella, perdere un nonno speciale, incontrare un/una insegnante/allenatore/educatore patologico, ecc. In fondo qualche trauma non si nega a nessuno perché è parte della vita. Inoltre spesso il paziente o i familiari, ancor più se si tratta di bambini, raccontano che il problema di comportamento bizzarro si è scatenato all’ improvviso senza un apparente movente traumatico, dando così ancor più corpo all’idea che sia insensato.
Dunque il concetto di trauma si rivela aspecifico e insufficiente per spiegare un fenomeno così complesso come la psicopatologia.
2)Invece di considerare la psicopatologia grave o meno come un comportamento incomprensibile, senza senso, dovuto ad una fragilità individuale si pose attenzione a studiare i comportamenti, tutti anche quelli “bizzarri”, come forme di comunicazione.
Avendo compreso, grazie alla teoria evoluzionista, la continuità tra tutti gli esseri viventi, animali e vegetali, e che ciò che li accomuna è la loro competenza/necessità di collegarsi, mettersi in relazione con il mondo, iniziò lo studio dei processi di comunicazione non verbale e dei suoi legami con quella verbale “razionale”. Si scopri così la competenza della comunicazione dei bambini, degli insetti, degli altri mammiferi, persino delle piante. È in questo contesto che Gregory Bateson formulò la teoria ecologica della mente: tutti gli esseri viventi, non solo gli umani, vivono grazie alla loro capacità di stare in relazione con il tutto e ciò avviene attraverso i processi di comunicazione. La teoria evoluzionistica in quest’ottica non è tanto importante per la trasmissione genetica o per gli effetti dell’ambiente, che naturalmente ci sono, ma perché permette di osservare e studiare l’evoluzione e insieme la specificità di ogni essere vivente nello sviluppare sistemi di comunicazione/connessione con il proprio contesto di vita. In questa prospettiva la psicopatologia è una patologia (disfunzione) della comunicazione TRA soggetti in relazione tra loro e non DENTRO un singolo soggetto. Cercando di studiare i processi di comunicazione negli animali si scoprì che era possibile “farli impazzire” agendo sui processi di comunicazione tra soggetti o tra soggetto e ambiente. Ciò avveniva quando i messaggi/informazioni erano paradossali, cioè indecidibili.
Tutti conosciamo la storiella dell’asino di Buridano. È l’esatta sintesi di questo concetto, che è alla base delle scuole di psicoterapia per animali nate molto più tardi, quando si comprese la forza di questa scoperta. Bateson ebbe questa intuizione proprio osservando le scimmie in uno zoo. In quest’ottica non esiste un comportamento “sbagliato/insensato/folle”, solo un comportamento di cui non capiamo il significato. Ciò avviene perché è paradossale, indecidibile (es: qualunque cosa faccia sarò punito) o contenuto verbale del messaggio e comportamento collegato sono in contraddizione (es: siccome ti amo troppo ti lascio, o peggio, siccome ti amo ti uccido), oppure viene meno la possibilità di previsione logica nel susseguirsi degli eventi (oggi faccio bene i compiti e sono lodato, domani faccio bene i compiti e vengo sgridato). Questi metodi di manipolazione della comunicazione sono noti e utilizzati nelle situazioni di detenzione speciale o dai regimi totalitari. Compresi i processi con cui si sviluppa la comunicazione sana o patologica, la psicoterapia è il processo necessario a tradurre un messaggio paradossale, e perciò incomprensibile, in un messaggio leggibile.
Preciso che comprendere non significa giustificare, ma senza comprensione non si può avere cambiamento. (M. Gandolfi, Manuale di tessitura di cambiamento, 2015).
LA STORIA DI ANNA
Penso che la storia di Anna si presti a comprendere questo salto teorico che restituisce significato e dunque una via d’uscita al problema, apparentemente irrisolvibile, della psicopatologia. Si tratta di un salto concettuale tutt’altro che semplice; estraneo sia al senso comune sia agli approcci tradizionali sopra descritti.
Anna è una ragazzina di undici anni. Sorella gemella di un ragazzino morto per un tumore addominale a dieci anni, al termine della V classe primaria. Poco dopo la morte del fratello la ragazza sviluppa dei dolori addominali che la tengono a casa da scuola. Anna comincia una terapia individuale dove non c’è bisogno di far fatica a cercare il trauma! I genitori sono coinvolti con suggerimenti e sono molto collaboranti. Dopo alcuni mesi di psicoterapia e dopo aver perso la prima media inferiore sembra pronta a riprendere la scuola e aver sufficientemente elaborato il lutto. Anna ha mantenuto i contatti con i suoi vecchi compagni di scuola, che le sono stati affettuosamente vicini dopo la morte del fratello e loro compagno, anche se sono un anno scolastico avanti a lei.
Dopo un paio di mesi dalla ripresa della scuola (prima media come ripetente), dove Anna va volentieri e ha come al solito un rendimento brillante, inizia a compiere dei cambiamenti che all’inizio i genitori considerano come positivi segnali di emancipazione adolescenziale. La prima richiesta è il cambio di pettinatura, seguirà un progressivo cambiamento nei gusti di abbigliamento. Ma quando Anna chiede di entrare in una squadra di calcio i genitori si allarmano. Ora era lì, evidente davanti ai loro occhi: lentamente Anna si era quasi completamente trasformata in Andrea. A quel punto mi vengono inviati dal reparto di pediatria per una terapia famigliare.
Anche dietro l’etichetta di terapia famigliare c’è confusione, come dietro a quella di cioccolato fondente o olio d’oliva. La terapia famigliare è solo una tecnica. Ciò che fa la differenza è secondo quale teoria della mente la si conduce.
Torniamo ad Anna.
La spiegazione che il trauma abbia inciso sullo sviluppo emotivo e sulla sua identità di genere sembra fin troppo facile. Al primo colloquio famigliare non risulta che i genitori si siano chiusi in un lutto inconsolabile per la morte di Andrea. Nemmeno, come purtroppo a volte succede, hanno mantenuto in vita il morto con foto, oggetti, rituali, visite constanti al cimitero. Evidentemente la terapia precedente aveva funzionato su questi aspetti.
Nei colloqui preliminari capiamo che Anna, che continua a frequentare le sue amiche già in seconda media, condivide con loro i progetti sulla futura scuola superiore. Questa per i genitori sarà una sorpresa: non avevano considerato quanto Anna fosse già proiettata nel futuro. Lo sarà ancora di più quando Anna candidamente dirà che lei ha in mente una certa scuola, perché ha intenzione di prendere in mano l’azienda del nonno (materno).
Cosa ci comunica il comportamento di Anna del suo contesto famigliare?
Cosa fa emergere, non dall’inconscio, ma da qualcosa che è lì sotto gli occhi di tutti, solo non percepito?
La mamma di Anna, figlia unica, donna intelligente ed autonoma, al termine della maturità inizia un percorso universitario, conosce il suo futuro marito qualche anno più vecchio. Innamorati (e lo si vede ancora) decidono di sposarsi. Il padre di Anna si sente subito accolto come un figlio, tanto che accetterà di entrare nell’azienda del suocero. Cosa che invece la mamma di Anna non pensava di fare, ma a quel punto lascia l’università e entra nell’azienda di famiglia per supportare il marito. Dopo qualche anno nascono i due gemelli Anna e Andrea. Lavorare in un’azienda familiare non è mai semplice e la differenza generazionale tra nonno, genero e figlia crea qualche difficoltà. Non conflitti gravi ma le tipiche discussioni che si protraggono a casa, magari a cena o nelle occasioni di incontri familiari allargati. Il punto è che i due bambini sono ascoltatori attivi dei discorsi dei grandi. I nonni, ancora giovanili e attivi, spesso si sono occupati di loro. Già appena nati, per aiutare i genitori nell’allevamento ovviamente impegnativo. Poi da grandicelli portandoli in vacanza o occupandosene in estate, mentre i genitori lavoravano.
Chiedendo ad Anna cosa sapesse della storia della ditta emergerà che lei (e Andrea) ha molte più notizie rispetto ai genitori della narrazione eroica intorno alla nascita dell’azienda, ” quasi un figlio amatissimo” a cui dedicarsi anima e corpo per tenerlo in vita. I genitori di Anna non avrebbero mai spinto i loro figli in quella direzione, proprio consapevoli delle loro difficoltà in cui affetti ed organizzazione aziendale si trovavano spesso aggrovigliati. Tutto questo era lucidamente presente negli occhi e nella mente di Anna, ma non percepito dagli adulti.
Proprio in una seduta Anna dichiarerà che spesso il nonno aveva chiesto ad Andrea se non avesse voluto lavorare lì, che gli avrebbe insegnato dei trucchi del mestiere. Non è dato sapere se, una volta adolescente, Andrea avrebbe preso quella strada. Certo quelle conversazioni (scambi comunicativi) erano un gioco di fantasia e di intimità molto piacevole tra nonno e nipoti. Anna espliciterà di essersi accorta, o almeno lei così l’ha percepito, che da quando ha ripreso la scuola il nonno si sente solo. Nell’anno precedente in cui era rimasta a casa avevano passato molto tempo insieme. Il nonno la portava a spasso “per distrarla dalla morte di Andrea”.
Come si vede il trauma del lutto ha ovviamente un peso, ma non solo, o non propriamente per la morte di un bimbo, ma anche per la morte di un sogno e chi porta il lutto è un signore settantenne che mai avrebbe pensato di, o voluto, gravare sulla nipotina. Come si vede non ci sono genitori/adulti colpevoli. Certamente a rischio di colpevolizzazione.
Nella teoria complessa definita “ecologia della mente” la psicopatologia non è una malattia, una fragilità del singolo individuo in risposta ad un trauma, o a una singola relazione problematica. La psicopatologia è la patologia di un processo di comunicazione molto ampio, cioè che riguarda tutte le persone emotivamente importanti. Questo significa che il comportamento definito psicopatologico è l’indicatore, la qualità emergente di una sofferenza non esplicita e mai esplicitata, che riguarda tutto il sistema complesso di rapporti familiari e contestuali (micro e macroculturali). In quest’ottica dietro ogni etichetta/parola che definisce una diagnosi: anoressia, disturbo ossessivo compulsivo, depressione, fobia ecc., c’è una storia/narrazione con le proprie parole chiave: giudizio e apparire, male e bene, sacrificio e mancanza di riconoscimento, desiderio di libertà e solitudine.
Ecco perché la psicoterapia può essere efficace se è il processo che scioglie i grovigli della comunicazione, i messaggi ambigui, nomina i finti segreti, dà nuovi significati alle parole scorrettamente utilizzate e cristallizzate.
È ovvio che il legame di un bambino verso i suoi genitori sia importante, o che un’esperienza particolare resti un ricordo indelebile nella vita o altro ancora, ma questa non è una visione ecologica della mente. Per raggiungerla bisogna annodare tutti i fili della trama in cui si muove una persona e individuare quali sono importanti in modo specifico per lei, nella sua specifica storia contestuale.
L’ETICHETTA/PAROLA ECOLOGIA È MOLTO COMPLESSA:
“C’è chi pensa che l’affermazione “tutti i viventi sono connessi tra loro” sia l’idea centrale dell’ecologia, ma… questo è solo, una banale tautologia. Il vero obiettivo della scienza è capire quali creature sono più intimamente connesse di altre e in che modo, e quali risultati si ottengono se si cambia o disturba l’equilibrio.” (Quammen David, Spillover, Adelphi, 2014 (2012) p. 269)
Le parole sono come scatole cinesi, profonde e magiche come la borsa di Mary Poppins. Scatole che contengono storie complesse, a volte tragiche a volte a lieto fine, ma bisogna entrare nel loro significato profondo e maneggiarle con rispetto.
Cambiano le parole e cambia il mondo, perché ogni parola ha una storia, ogni essere umano esiste grazie alla sua storia e le parole costruiscono la Storia degli umani.
Dr. Miriam Gandolfi
Psicologa psicoterapeuta
Bolzano/Trento 0471/261719 www.officinadelpensiero.eu
