Divieto d’infanzia. Psichiatria, controllo, profitto

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Laura Guerra

Laura Guerra è laureata in Scienze Biologiche e ha conseguito il dottorato di ricerca in Farmacologia all'Università di Ferrara. Si interessa dei trattamenti psicofarmacologici nel contesto psicosociale del disagio emotivo. Pone particolare attenzione ai problemi dell'eta giovanile e infantile.
Recentemente ha tradotto il libro di Peter Breggin "La sospensione degli psicofarmaci. Un manuale per i medici prescrittori, i terapeuti, i pazienti e le loro famiglie".
La diagnosi di ADHD (Sindrome da deficit dell’attenzione e iperattività) sta coinvolgendo un numero sempre maggiore di bambini, adolescenti e ultimamente anche di adulti, in Italia e nel mondo.
Attualmente non ci sono dimostrazioni che L’ADHD sia una patologia organica, ma lo stesso questa informazione viene presentata ai genitori e agli insegnanti, per giustificare l’uso degli stimolanti (Ritalin) dicendo che andrebbero a ripristinare un fantomatico e mai verificato “squilibrio chimico” nel cervello del bambino.
Questo articolo è una presentazione del bellissimo e interessante libro di Chiara Gazzola e Sebastiano Ortu  Divieto d’infanzia. Psichiatria, controllo, profitto.

 

di Chiara Gazzola

Nel 1954 la Ciba Geigy brevettò il metilfenidato cloridrato (MPH), rimasto pressoché inutilizzato fino agli anni ‘70 del secolo scorso quando negli USA si cominciò a sperimentarlo, nel tentativo di rendere più concentrati gli alunni distratti durante le lezioni scolastiche. Il MPH è una molecola molto simile all’amfetamina: facile comprendere come possa aumentare la capacità di concentrazione; si può intuire, inoltre, come la diffusione legale di una sostanza psicoattiva fece gola ad un mercato nero ancora agli esordi.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità lo classifica fra le 300 sostanze più dannose.

Gli psichiatri già utilizzarono la diagnosi di Deficit attentivo (circa 150.000 casi) quando nel 1980 il Manuale Diagnostico Statistico (DSM-III), redatto dall’Associazione degli Psichiatri Americani, incluse ufficialmente l’ADD. Si verificò un aumento di diagnosi; nel 1994 il DSM-IV cambiò la nomenclatura in ADHD (Disturbo da Deficit Attentivo e Iperattività) allargandone i criteri diagnostici e confermando il MPH come farmaco elettivo.

Potrebbe apparire curioso che in psichiatria le patologie vengano inserite nei protocolli ufficiali quando è già disponibile sul mercato una cura ad hoc; curioso, sì, le altre specializzazioni mediche ricercano gli eventuali rimedi soltanto dopo aver accertato la natura di una malattia… La psichiatria si avvale di metodologie medico-scientifiche o si basa su strategie di marketing?

In USA nel 1998 si registrarono 6 milioni di diagnosi in età pediatrica; la DEA (Drug Enforcement Administration) denunciò un aumento di prescrizioni del 600%, a partire dalla prima infanzia.

Fra il 1990 e il ‘97 si verificarono 160 decessi ricondotti all’assunzione di MPH e la Novartis, che nel frattempo ne era diventata produttrice, negli anni 2000 fu citata in giudizio per sovrapromozione di MPH in binomio con l’ADHD.

Agli inizi del nuovo millennio, mentre oltreoceano cominciarono a levarsi voci critiche in tutela della salute dell’infanzia e della libertà di scelta terapeutica (in USA viene tolta la patria potestà se si rifiutano le cure prescritte ai figli) nel tentativo di far chiarezza sulla tendenza a somministrare psicofarmaci ai minori, in Italia vi fu chi lanciò l’allarme per il grave ritardo nel diagnosticare e curare l’ADHD. In alcuni casi si utilizzò l’acronimo DDAI che corrisponde alla traduzione italiana; nacque l’AIDAI (associazione di medici, psicologi, operatori sanitari e familiari che si occupano di questa diagnosi) e l’AIFA (Associazione Italiana Familiari ADHD) che, utilizzando il medesimo acronimo dell’Agenzia del farmaco, si impegnò moltissimo nell’organizzare conferenze ed eventi per risollevare il nostro Paese dalla carenza di cure farmacologiche: il MPH (Ritalin il nome commerciale) era fuori commercio dal 1989. Nell’ottobre 2000 la Commissione Unica del Farmaco e il Dipartimento del farmaco del Ministero della Sanità invitarono la Novartis a presentare la richiesta per la registrazione del Ritalin.

Nel 2001 venne approvata una sperimentazione – denominata Progetto Prisma – in alcune scuole dell’obbligo di Cagliari, Pisa, Milano, Lecco, Rimini e Roma; tale sperimentazione ebbe successivamente una seconda fase più allargata. I promotori del Progetto Prisma si avvalsero di una “proiezione di necessità” pari al 4% dichiarando di essere supportati da studi epidemiologici condotti nel decennio precedente in Umbria, Toscana ed Emilia Romagna. Va sottolineato che il metodo statistico per ottenere le proiezioni di necessità è il medesimo per qualsiasi merce si voglia immettere sul mercato. Il Progetto Prisma si attuò tramite screening: vennero distribuiti questionari ai quali avrebbero dovuto rispondere sia insegnanti che genitori; le risposte comparate avrebbero dato ai neuropsichiatri lo specchio per valutare – in seguito ad osservazioni cliniche soggettive sui sintomi – la possibilità di diagnosticare questa, o altre, patologie psichiatriche.

Questi questionari sono tuttora considerati “test oggettivi”; chi volesse rendersi conto di tale “oggettività” può consultare la nota 11 di Divieto d’infanzia (1), pubblicata online: http://www.bfs.it/edizioni/files/prefazioni/233.pdf (2)

I risultati della sperimentazione furono pubblicati nel 2004: l’ADHD si attesta al 2% su soggetti maschi; un altro 2% interessa le femmine in comorbidità con sintomi depressivi. Venne evidenziata la provenienza da contesti socio-familiari problematici, pur sostenendo che vi sarebbe una causa organica accertata del disturbo. Venne poi lanciato un ulteriore allarme riguardo a un “9,1% di minori che soffrirebbe di turbe psichiche o disagi”. Sorprende l’uso del condizionale, pur trattandosi di un documento medico ufficiale riportante una percentuale precisa!

Durante la sperimentazione l’MPH venne distribuito dai Centri specializzati di Neuropsichiatria; dal 2007 è invece disponibile in farmacia grazie alla sua eliminazione dalla tab. I (l’OMS lo include tuttora nella medesima tabella di cocaina, amfetamina, oppiacei e barbiturici) trasformandolo in farmaco a monitoraggio intensivo, soggetto a piano terapeutico e obbligo di registrazione; ha una posologia più dilatata (lento rilascio) per consentirne l’assunzione domestica (in altri Paesi, come gli USA, i farmaci vengono somministrati nelle scuole).

In questi anni si svolsero convegni, congressi e vennero pubblicati documenti e relazioni: cominciò a svelarsi l’arcano. I professionisti che firmarono e promossero tutta l’alacre campagna di sensibilizzazione (rivolta a familiari, clinici e sanitari) sull’ADHD appartengono sempre alla medesima scuola di pensiero, riuscendo in questo ventennio a rimanere attori della medicalizzazione di comportamenti infantili e adolescenziali definiti anomali, nonostante il parere opposto di biologi, pediatri e pedagogisti.

I dati pubblicati dopo la sperimentazione sottendono ciò che nel 2002 le Linee guida per la diagnosi e la terapia farmacologica dell’ADHD in età evolutiva già precisarono a firma di Gabriele Masi (Stella Maris, Pisa) e di Alessandro Zuddas (neuropsichiatra cagliaritano). In questo documento si dà ampio spazio alla necessità della cura. Il MPH viene indicato come farmaco elettivo in quanto presenta effetti indesiderati “modesti e facilmente gestibili” escludendo che possa dare assuefazione; altri principi attivi citati per il trattamento: atomoxetina, clonidina, desimipramina, nortriptilina.

Vengono elencate le suddivisioni cliniche e sintomatologiche correlandole, ad esempio, a ritardi dello sviluppo e dell’apprendimento, a difficoltà sociali ed emozionali. Inoltre, si specifica: “Nei soggetti con ADHD sono maggiormente frequenti alcune specifiche varianti di geni che codificano per il trasportatore della dopamina e per il recettore D4 per la dopamina (DRD4), cui corrispondono differenze quantitative di funzione”.

In attesa di poter disporre di dimostrazioni oggettive riguardo queste affermazioni, la comunità scientifica sembra invece molto più coesa sulla convinzione che siano le sostanze psicoattive ad alterare la dopamina (così come gli antidepressivi agiscono sulla serotonina); una sorta di ribaltamento fra causa ed effetto che produce obiezioni alle quali i sostenitori delle cause organiche delle patologie psichiatriche danno risposte approssimative. Non significa però che gli psicofarmaci non abbiano un’efficacia, se per efficacia si intende l’alterazione delle risposte comportamentali ed emotive. Qualche dubbio dovrebbe suscitare il foglietto illustrativo del MPH se la Novartis si è sentita obbligata a recitare: “Un’adeguata eziologia di questa sindrome è sconosciuta e non esiste un’analisi clinica in grado di diagnosticarla”, specificando inoltre che l’abuso del farmaco può indurre ad assuefazione e che, in caso di sospensione, è raccomandata un’attenta sorveglianza in quanto si possono verificare effetti depressivi o un’iperattività cronica.

Le Procedure per la diagnosi delle Linee guida descrivono i questionari standardizzati quale elemento primario per “raccogliere informazioni” su “aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino”; seguirà “un colloquio (esame psichico) per verificare la presenza di altri disturbi associati”, “valutare le capacità cognitive e l’apprendimento scolastico”, “le capacità attentive di pianificazione delle attività e l’autocontrollo”.

Proseguendo nella lettura di questo documento, basilare per comprendere l’impostazione clinica italiana sull’ADHD, si scopre che però: “Le scale di valutazione (…) non consentono di formulare una diagnosi clinica”, del resto è il DSM a dichiarare l’assenza di test di laboratorio utili per la diagnosi.

Nel marzo 2003 a Cagliari venne convocata la Conferenza nazionale di consenso sull’ADHD promossa dall’Università cagliaritana e dall’Istituto Mario Negri di Milano che avallò l’impostazione delle Linee guida suscitando perplessità fatte oggetto, nel 2004, di un’interrogazione parlamentare.

Nel 2009 venne pubblicato il Protocollo diagnostico/terapeutico dell’ADHD, a cura di un Comitato scientifico composto da farmacologi dell’Agenzia del farmaco, rappresentanti dell’Istituto Superiore di Sanità e da neuropsichiatri fra i quali spiccano nuovamente i nomi di Masi e Zuddas. Viene qui auspicato che la terapia farmacologica venga abbinata a quella psico-comportamentale che deve coinvolgere insegnanti e genitori ma: “Nei casi in cui la famiglia non ha le risorse per usufruire di un intervento psico-educativo, l’uso dei farmaci può essere di notevole aiuto, visto che questi richiedono una partecipazione ridotta della famiglia, dal punto di vista psicologico”. Il Protocollo ribadisce con fermezza l’importanza degli screenings, soprattutto attraverso la collaborazione degli istituti scolastici, allargando la gamma dei questionari atti a valutare non soltanto l’ADHD, ma anche l’ampio spettro delle diagnosi depressive (fra tutti gli psicofarmaci in commercio gli antidepressivi sono i più consumati).

Nel 2013 uscì il DSM-5 che si caratterizza principalmente per le nuove nomenclature attraverso le quali si descrivono sindromi già conosciute (il cambio del nome prevede un passaggio di diritti da un firmatario all’altro); viene ulteriormente ampliato il raggio di osservazione su “anomalie comportamentali” che possono creare disturbo nei contesti familiari e scolastici; si individuano “segnali d’allarme” come la durata dei capricci infantili: se sono più di tre alla settimana vengono definiti “esplosioni di rabbia sproporzionate alla situazione oggettiva”; si spiega come misurare la timidezza, la vivacità e le reazioni emotive prefissando il limite tramite il quale valutarne l’eccessività o la carenza. Il DSM-5 giudica troppo generiche le classificazioni dei Disturbi della personalità e dell’identità, andandole a suddividere in patologie più specifiche come la Disforia di genere; ampio spazio viene assegnato, ad esempio, al DDDU (Disturbo da Disregolazione Distruttiva dell’Umore trattato con neurolettici come risperidone o clozapina e stabilizzanti dell’umore come clonazepam, o antiepilettici) che puntualmente fa la sua comparsa nelle diagnosi stilate dai neuropsichiatri nostrani più aggiornati e solerti, soprattutto in comorbidità con altre patologie. La tendenza attuale è proprio quella di descrivere una molteciplità diagnostica a “garanzia del rispetto della complessità dell’età evolutiva” o, più verosimilmente, a tutela delle responsabilità mediche: le descrizioni possono così essere facilmente sovrapponibili o sostituibili, come avviene per le prescrizioni farmacologiche che corrispondono a cocktail (l’interazione di sostanze rende sempre più ardua l’individuazione della causa degli eventi avversi). Le cartelle cliniche stilate sui minori riportano descrizioni come: “scarso senso di colpa”, “difficoltà di codifica delle informazioni sociali”, “reazioni incontrollate alle frustrazioni”, “disturbi limitanti la capacità di adattamento alla socialità”, “deficit di felicità”, “disturbi mentali di ansia sociale”, “deficit di empatia”, “propensione innaturale a lasciare la propria patria” quest’ultima tipica dei migranti minori non accompagnati.

Il DSM-5 ribadisce che le cause organiche delle malattie mentali sono ancora sconosciute; nonostante ciò, per ognuna di esse, è disponibile il principio attivo adatto alla cura.

Nel dicembre 2016 viene pubblicato l’atteso Registro nazionale dell’ADHD (2007-2016), reso obbligatorio dalla declassazione del MPH. Ci si aspettava di conoscere il dato esatto dei pazienti pediatrici ai quali viene somministrata questa molecola e quelle sostitutive, ma non è così. Il dato complessivo viene taciuto perché il Registro include solamente i casi da trattamento multimodale, cioè la combinazione tra farmaci e “terapie bio-psico-sociali” con la motivazione: “Vengono arruolati solo i pazienti con quadro clinico di gravità tale da richiedere il trattamento combinato”. Si sottolinea che molte Regioni non dispongono di fondi sufficienti per attuare tali terapie multimodali, ma si ribadisce quanto già le Linee guida preannunciavano 14 anni prima: “La mancata disponibilità di interventi psico-educativi intensivi non deve essere causa di ritardo nella terapia farmacologica”. Nel Registro vengono monitorati 3696 minori: 2675 trattati con MPH e 1021 con ATX (atomoxetina); 3271 sono maschi e 425 femmine, le quali sono più facilmente soggette a comorbidità con Sindromi d’ansia, Bipolarismo, Disturbi dell’umore o della condotta: del resto la depressione viene sempre più descritta attraverso una peculiarità di genere, ad ogni età… una vera e propria “predisposizione femminile, spesso ereditaria”!

Le Regioni ove si registra il maggior numero di diagnosi ADHD sono: il Veneto e la Toscana, seguite da Lombardia, Piemonte e Lazio. L’Emilia Romagna risulta essere l’unica Regione che segue le indicazioni dell’ICD-10 (Manuale edito dall’OMS), tutte le altre si attengono al DSM.

L’ADHD è quasi sempre associato ai DSA (Disturbi Specifici dell’Apprendimento).

Il farmaco elettivo rimane il MPH, si legge: “Presenta un profilo di sicurezza migliore”. Nei casi di comorbidità si preferisce l’ATX. Gli eventi avversi gravi riportati sono 140: 83 con trattamento ATX (59%) e 57 con MPH (41%); eventi avversi severi: 118.

Gli effetti collaterali si verificano soprattutto a danno dell’apparato cardio-circolatorio e di quello epatico; vengono poi elencati i cosiddetti “effetti collaterali attesi” che rientrano nella sfera neurologica o psichiatrica: disturbi dell’umore, del sonno, dell’appetito, tremore. Si sottolinea come questi sintomi siano in genere temporanei e facilmente gestibili: questo conferma la prescrizione di più molecole sulle quali una delle poche certezze è la tossicità fisiologica e neurologica che arrecano, in particolar modo nell’età evolutiva, alla quale va aggiunto il danno sulla percezione del sé, l’autostima, la socialità. La Food and Drug Administration, elencando i danni provocati dai farmaci per l’ADHD assume un tono severo e non sminuisce il rischio di: crisi maniacali e depressive con conseguenti tentativi di suicidio, gravi affezioni cardiache, ictus, morte improvvisa.

Ci si aspetta che presto vengano resi noti i dati completi sulle diagnosi ADHD, sulle comorbidità, sulle prescrizioni e che il Registro si attenga finalmente alle responsabilità stabilite dal Ministero circa 15 anni fa; in caso contrario andrebbe valutato – da organismi competenti – il confine della sua regolarità legale, tanto che (per evadere questi obblighi?) viene già ventilata la possibilità di abolire il Registro stesso, portando nell’oblio qualsiasi monitoraggio. Dagli esperti del settore si vorrebbe inoltre comprendere il motivo della sospensione del MPH, spesso consigliata alle famiglie, nei periodi di vacanza scolastica: è una cura o una sedazione utile a interventi didattici poco rispettosi delle esigenze e delle curiosità espresse dalle nuove generazioni?

Dopo circa vent’anni si può affermare che lo sdoganamento delle sostanze prescritte per l’ADHD funge da spartiacque per certificare, medicalizzando, una gamma di “disagi” individuati nel complesso percorso dell’età evolutiva.

Questa tendenza della Neuropsichiatria organicista (esistono Centri di Neuropsichiatria che seguono altre scuole di pensiero disegnando una situazione a macchie di leopardo fra diverse aree geografiche) fa registrare un aumento esponenziale del consumo di psicofarmaci in tutte le fasce d’età, a dispetto – e a danno – di interventi educativi e pedagogici che, salvaguardando salute e autodeterminazione, dimostrano invece quanto sia possibile supportare ogni difficoltà, o sofferenza, che bambine, bambini e adolescenti vivono a causa dell’ingiustizia sociale, di traumi, di divari socio-economici o di relazioni con adulti incapaci di ascoltare e intraprendere un rapporto di mutuo apprendimento.

Non mi soffermo qui sulle cosiddette cause organiche delle malattie mentali, sul concetto di guarigione che in psichiatria è spesso sinonimo di cronicità, sulla pianificata confusione fra patologie psichiatriche e neurologiche, sugli effetti collaterali degli psicofarmaci, sul confronto fra i vari test utilizzati per gli screenings, sulla non obbligatorietà della loro compilazione (in alcune Regioni ne è vietata la diffusione nelle scuole), sul dilagare di certificazioni scolastiche (DSA, BES ecc.), sull’aumento del consumo di psicofarmaci anche in assenza di diagnosi (benzodiazepine per i disturbi del sonno anche al di sotto dei due anni di età, ad esempio) rimandando ad altri contributi pubblicati su questa rivista.

Bibliografia:

  • Gazzola C, Ortu S. Divieto d’infanzia. BFS Edizioni, 2018

https://www.ibs.it/divieto-d-infanzia-psichiatria-controllo-libro-chiara-gazzola-sebastiano-ortu/e/9788889413975

 

Note sull’autrice Chiara Gazzola:

autrice di: Il desiderio, il controllo, l’eresia. Approcci critici alla bioetica, alla procreazione assistita e alla sperimentazione di farmaci sulle donne e sui bambini, (coautrice Luisa Siddi) ed. La fiaccola, 2003.

Le urla dal silenzio. La paura e i suoi linguaggi, ed. Aliberti, 2006.

Divieto d’infanzia. Psichiatria, controllo e profitto, ed. BFS (I ed. 2008; II ed. aggiornata, 2018 grazie al contributo di Sebastiano Ortu).

Fra diagnosi e peccato. La discriminazione secolare nella psichiatria e nella religione, ed. Mimesis, 2015

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Laura Guerra è laureata in Scienze Biologiche e ha conseguito il dottorato di ricerca in Farmacologia all'Università di Ferrara. Si interessa dei trattamenti psicofarmacologici nel contesto psicosociale del disagio emotivo. Pone particolare attenzione ai problemi dell'eta giovanile e infantile. Recentemente ha tradotto il libro di Peter Breggin "La sospensione degli psicofarmaci. Un manuale per i medici prescrittori, i terapeuti, i pazienti e le loro famiglie".